Клиническая значимость изучаемой темы

Кишечная непроходимость сопровождается летальностью в среднем в 15-20%. Сложность диагностики, трудность правильной оценки конкретной клинической ситуации и выбора оптимальной так­тики лечения являются характерными для острой кишечной непроходимости.

Цель занятия. В результате изучения темы интерн должен знать:

-современные теории патогенеза и этиологии острой кишечной непроходимости;

-клиническую классификацию острой кишечной непроходимости;

-особенности клинической картины острой кишечной непроходимости в зависимости от ее вида;

основные методы рентгенологической диагностики, интерпретацию полученных данных и значение колоноскопии;

-хирургическую тактику при отдельных видах острой кишечной непроходимости;

-общие принципы консервативного лечения и.предоперационной подготовки при острой кишечной непроходимости;

-показания к срочным оперативным вмешательствам при острой кишечной непроходимости и их принципы;

-особенности послеоперационного ведения больных с острой кишечной непроходимостью.

В результате изучения темы интерн (ординатор) должен уметь:

-выбрать из жалоб больного жалобы, присущие острой кишечной непроходимости;

-правильно оцепить результаты физикального обследования больного;

-наметить план обследования и обосновать необходимые лабораторные и инструментальные исследования, правильно оценить их результаты;

-формулировать и аргументировать диагноз (вид острой кишечной непроходимости и ее уровень);

-проводить дифференциальную диагностику острой кишечной непроходимости;

-обосновать лечебную тактику у больных острой кишечной непроходимостью;

-назначить в полном объеме консервативную терапию;

-обосновать показания к неотложному оперативному вмешательству и определить объем операции.

Рекомендуемая литература

Основная

Хирургические болезни. / Под ред. М. И. Кузина. - М., 1986, с. 551- 574.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. / Под ред. В. С; Савельева. - М., 1986, с. 208-264.

Дополнительная

Норенбер-Чарквиани А. Е. Острая непроходимость кишечника. - М., 1969. Разделы: гл. 1, 2, 3, 5, 6; с. 7-68, 73-143.

Содержание занятия

Разбор темы проводится на примере 2-3 больных. Основными при этом являются больные со спаечной острой кишечной непроходимостью или больные с непроходимостью на фоне рака толстой кишки.

а) Разбор больного с острой кишечной непроходимостью на почве спаечной болезни

Куратор в палате докладывает анамнез больного, отмечает первые признаки заболевания и сроки их появления, их динамику, частоту и выраженность обострения, перенесенные операции на органах брюшной полости.

Докладывая данные осмотра больного при поступлении, интерн (ординатор) обращает внимание на клинические признаки острой кишечной непроходимости (внешний вид, данные ректального исследования). Куратор сообщает также данные лабораторных и специальных методов исследования (лейкоциты крови, обзорная рентгеноскопия брюшной полости).

При этом особое внимание уделяется оценке степени водно-электролитных расстройств и интерпретации лабораторных данных.

Один из интернов (ординаторов) группы на основании приведенных сведений по анамнезу, физикальным данным, результатам лабораторных и специальных методов исследования формулирует диагноз с указанием причины острой, кишечной непроходимости, обосновывает тактику лечения курируемого больного, доказывая целесообразность продолжения консервативной терапии.

Интерн (ординатор) совместно с преподавателем намечают план продолжения терапии, обсуждают основные его принципы, мероприятия, направленные на коррекцию водно-электролитных расстройств с учетом срока от начала заболевания и степени дегидратации и дезинтоксикационную терапию, вопросы питания больного.

б) Разбор больного, оперированного по неотложным показаниям по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости

Куратор докладывает анамнез, акцентируя внимание на выраженности клинических проявлений острой кишечной непроходимости и неэффективность консервативных мероприятий, приводит данные объективного обследования, результаты лабораторных и специальных методов исследования.

Преподаватель организует обсуждение больного, во время которого участники семинара на основании представленных данных (с учетом лабораторных данных и результатов рентгенологического исследования) формируют диагноз и обосновывают тактику лечения курируемого больного, подчеркивая неэффективность консервативного лечения и прогрессирующее течение заболевания. Разбираются оптимальные сроки неотложного вмешательства с учетом времени, необходимого на подготовку больного (дезинтоксикационная терапия и коррекция водно-электролитных расстройств).

Разбираются вопросы интенсивной терапии больных с нарушениями водно-электролитного обмена. Далее участники семинара обсуждают вопрос о выборе метода операции при обтурационной кишечной непроходимости. Обращается внимание на то, что целью хирургического лечения является не только устранение острой кишечной непроходимости, но и удаление опухоли вместе с регионарными лимфоузлами. Обосновывается необходимость правосторонней гемиколэктомии при локализации операбельной опухоли в правой половине ободочной кишки и обходного илеотрансверзоанастомоза при наличии отдаленных метастазов. При раке, расположенном в толстой кишке на участке от восходящей до сигмовидной, при наличии отдаленных метастазов показана двуствольная колостомия. При операбельной опухоли обосновывается целесообразность резекции поперечной ободочной кишки или левосторонней гемиколэктомии с одноствольной колостомией.

Куратор излагает ход операции. Особое внимание уделяется необходимости удаления токсичного кишечного содер­жимого, оценке жизнеспособности кишки и границе резекции кишки.

Во время доклада о послеоперационном ведении больного преподаватель подчеркивает особенности этого периода у больных, перенесших вмешательство на кишечнике, необходимость продолжения коррекции волемических, водно-электролитных нарушений, профилактики пареза желудочнокишечного тракта. Отмечается эффективность целенаправленного консервативного лечения данного вида острой кишечной непроходимости.

В заключение преподаватель, основываясь на клинических примерах, разобранных в ходе занятия, еще раз подчеркивает важность своевременной диагностики острой кишечной непроходимости, ее вида с целью правильного выбора последующей лечебной тактики, что является залогом успешного лечения больных с этой тяжелой патологией.

Вопросы для контроля исходных знаний и эталоны ответов

Вопросы

1. Приведите клиническую классификацию острой кишечной непроходимости.

2. Перечислите 3 основных симптома острой кишечной непроходимости.

3. Назовите 3 основных рентгенологических признака острой килечной непроходимости.

4. Укажите 4 основных принципа консервативной терапии острой кишечной непроходимости.

5. Назовите 3 признака жизнеспособности кишки.

6. Укажите 3 основные причины механической кишечной непроходимости.

7. Назовите 3 симптома, характерных для инвагинации.

Эталоны

1. Динамическая: спастическая, паралитическая; механическая: обтурационная, странгуляционная, смешанная.

2. Схваткообразная боль в животе, многократная рвота, задержка стула и газов.

3. Чаши Клойбера, арки, симптом «перистости».

4. Промывание желудка, сифонная клизма, спазмолитическая терапия, коррекция водно-электролитных нарушений.

5. Розовый цвет, наличие перистальтики, пульсация брыжеечных сосудов.

6. Рак толстой кишки, спаечная болезнь, копростаз.

7. Схваткообразные боли в животе, рвота, наличие опухолевидного образования в брюшной полости, кровянистые выделения из прямой кишки.

Вопросы для контроля усвоения темы и эталоны ответов

Вопросы:

1. Назовите показание к обзорной рентгеноскопии брюшной полости при острой кишечной непроходимости.

2. Сформулируйте 3 показания к экстренному оперативному вмешательству при острой кишечной непроходимости.

3. Перечислите 2. вида операций при острой кишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки.

4. Назовите объем оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости, вызванной раком слепой кишки III стадии.

5. Назовите 3 противопоказания к операции при острой кишечной непроходимости.

6. Назовите 3 основных звена патогенеза острой кишечной непроходимости.

7. Назовите 3 фактора, обусловливающие интоксикацию при острой кишечной непроходимости.

8. Назовите 4 основные причины паралитической кишечной непроходимости.

9. Назовите 7 видов операций при острой кишечной непроходимости.

Эталоны

1. Каждое подозрение на острую кишечную непроходимость является показанием к обзорной рентгеноскопии брюшной полости.

2. Странгуляционная кишечная непроходимость, наличие признаков перитонита, неэффективность консервативного лечения.

3. Операция Гартмана, двухствольная колостомия.

4. Правосторонняя гемиколэктомия, илеотрансверзостомия.

5. Динамическая кишечная непроходимость, копростаз.

6. Болевой шок, интоксикация, водно-электролитные расстройства.

7. Бактериальная флора, химические соединения, обладающие токсическим действием (индол, скатол, аммиак), продукты аутолиза кишечной стенки.

8. Перитонит, операционная травма, расстройства мезентериального кровообращеиня, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

9. Разделение спаек, устранение ущемления, деторзия, дезинвагинация, резекция участка кишки, обходной анастомоз, колостомия.