Общий осмотр

История болезни

Куратор: студентка 406 группы

лечебного факультета А.А. Григорьева

Общие сведения

1. Пациент А.
2. Возраст: 57 лет
3. Профессия: лётчик (майор в отставке)
4. Дата поступления: 07.10.2014
5. Направившее учреждение: ОВКГ №301
6. Диагноз направившего учреждения: ИБС: Прогрессирующая стенокардия
7. Предварительный диагноз при поступлении в клинику: ИБС: Прогрессирующая стенокардия
8. Клинический диагноз:

а)Основное заболевание:

ИБС: Стабильная стенокардия. Атеросклероз аорты. Хроническая сердечная недостаточность IА стадии II ФК.

б)сопутствующие заболевания: Остеохондроз шейного отдела позвоночника (ремиссия), ХОБЛ (ремиссия), эмфизема.

Жалобы больного при поступлении в клинику

На постоянный дискомфорт в области сердца. Общая слабость. Одышка при быстрой ходьбе, подъёме по лестнице.

Anamnesis morbi

Со слов больного, в 2000 году впервые перенёс инфаркт миокарда и находился на лечении в 301 ОВКГ. После выписки ангинозные боли не беспокоили и никаких кардиотропных препаратов не принимал. Ухудшение 30.08.2014 около 02:00ч ночи: появились давящие боли в области сердца, не купируемые нитроглицерином. После чего был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в 301 ОВКГ, госпитализирован в отделение неотложной терапии, затем переведен в терапевтическое отделение. После выписки наблюдался амбулаторно, принимал зилт. Стал отмечать появление одышки при быстрой ходьбе, подъёме по лестнице. Ангинозных болей не было. 04.10.14 внезапно около 13:00ч, на фоне физического спокойствия начались давящие боли за грудиной и без положительного эффекта от использования нитроспрея. Была вызвана бригада СМП, повторно госпитализирован в отделение неотложной терапии. Болевой приступ купирован, но постоянный дискомфорт в области сердца сохранен. 07.10.14 поступил в кардиологическое отделение ККБ №2 для дальнейшего лечения.

Anamnesis vitae

1. Родился в срок. В детстве рос и развивался наравне со сверстниками. Условия жизни и питание были удовлетворительными.
2. Трудовой анамнез: не отягощен.
3. Жилищные условия и характер питания удовлетворительные. Вредные привычки: не пьет, раньше курил.
4. Аллергологический анамнез: не отягощен.
5. Перенесенные заболевания: простудные. Венерические заболевания отрицает.
6. Семейный анамнез: женат. Наследственность не отягощена.

Status praesens

Общий осмотр

Состояние больного средней степени тяжести. Телосложение нормостеническое. Температура тела нормальная. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски, умеренной влажности. Волосы и ногти без особенностей. Подкожная клетчатка умеренно развита. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Грудные железы без особенностей. Щитовидная железа не пальпируется. Костно-суставной аппарат: конфигурация не изменена, объем пассивных и активных движений полный, припухлостей и изменений цвета кожи над суставами не выявлено. Мускулатура развита умеренно, атрофии и болезненности нет, мышечная сила сохранена, тонус – нормальный.

1. Органы дыхания

Форма грудной клетки не изменена, нормостенического типа.

Дыхание свободное через нос. В акте дыхания равномерно участвуют обе половины. ЧДД -18 в минуту. Дыхание ритмичное, обычной глубины. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание проводится симметрично. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии верхние границы легких на 2 см выше ключиц спереди, сзади – на 3 см латеральнее 7 шейного позвонка.

Нижние границы легких

Правое Левое

Огл 5 межреберье -

Скл 6 ребро -

Ппл 7 ребро 7 ребро

Спл 8 ребро 8 ребро

Зпл 9 ребро 9 ребро

Ло 10 ребро 10 ребро

Оп На уровне 11 грудного позвонка

При аускультации легких над всей поверхностью дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.

2. Сердечно-сосудистая система

Осмотр: пульсаций сосудов шеи, пульсаций в области сердца нет, сердечный горб отсутствует.

Пальпация: верхушечный толчок, расположенный в V межреберье по среднеключичной линии, положительный, по площади равен 2 см2, нерезистентный. Сердечный толчок ограниченный, резистентный, симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая: 5 межреберье на 1 см латеральнее правого края грудины

Левая: 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: на 1 см кнутри от правой ГОТС

Левая: на 1 см кнутри от левой ГОТС

Верхняя: на 1 см ниже верхней ГОТС

Аускультация: тоны сердца ритмичные, глухие, патологических шумов нет. Пульсация периферических артерий нормальная. Пульсация лучевых артерий симметричная, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, быстрота подъема обычная. Пульс - ЧСС 82 в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Дефицита пульса нет.

3. Органы пищеварения

Осмотр: Цвет губ обычный, сухости нет. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная, чистая. Десны розовые, кровоточивости нет. Язык влажный, с белым налетом по всей поверхности. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розового цвета, влажная, без высыпаний. Небные миндалины не увеличены. Живот правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. В передней стенке живота – вправимая околопупочная грыжа.

Ориентировочная пальпация: При поверхностной пальпации живот не напряженный, безболезненный, не вздут. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, расхождение прямых мышц в околопупочной области, где выявляется вправимая грыжа. Симптомы Ортнера, Менделя отрицательные.

Глубокая пальпация: пилородуоденальная область безболезненна, нижняя граница желудка, слепая кишка, поперечно-ободочная, восходящая и нисходящая ободочные кишки, сигмовидная кишка пальпируются.

Печень не увеличена. Размеры печени по Курлову 9, 8, 7 см.

Селезенка не пальпируется.

2. Мочевыделительная система

Симптом поколачивания почек отрицателен с обеих сторон. Пальпация почек безболезненна.

3. Нервно-психическая сфера

Сознание ясное, речь обычная. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) живая. Симптомов поражения черепных нервов, парезов, параличей, судорог нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Нарушений чувствительности нет. Глоточный, коленные, локтевые, брюшинные рефлексы обычные. Психических нарушений нет.

4. Органы чувств

Слух в норме. Зрение: признаки возрастной близорукости. Обоняние и вкусовая чувствительность в норме.