Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Понятие, которое включает в себя постепенное и постоянное ухудшение клубочковых и канальцевых функций такой степени, что почка не может больше поддерживать нормальный состав внутренней среды. Совокупность клинических и лабораторных симптомов, развивающихся при ХПН, называется уремией.

Таким образом, ХПН это конечная фаза любого прогрессирующего почечного поражения.

Более чем у 80% причиной ХПН является хронический гломерулонефрит и хронический пиелонефрит. Среди других причин наиболее частыми являются амилоидоз, сахарный диабет, поликистоз почек.

В практических целях вполне достаточно ориентироваться на простое и удобное деление ХПН на 2 стадии: 1) с падением клубочковой фильтрации примерно до 40 мл/мин (консервативная стадия), 2) с фильтрацией около 15 мл/мин и ниже (терминальная фаза). В терминальную фазу возникает необходимость заместительной терапии (внепочечного очищения) с применением гемодиализа или пересадки почек. Есть и более детализированные классификации ХПН с учетом уровня креатинина крови: 1 степень ― креатинин от 176,8 до 442 мкмоль/л; II― от 450,8 до 884 мкмоль/л; III― от 892,8 до 1326 мкмоль/л; IV>1326 мкмоль/л.

В клинической картине ХПН на первый план выступают общие симптомы интоксикации: слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость. С задержкой «уремических токсинов» связаны кожный зуд, носовые кровотечения, кровотечения из десен, желудочно-кишечные, маточные, подкожные геморрагии.

Ярким признаком уремии является диспептический синдром ― тошнота, рвота, икота, потеря аппетита, вплоть до отвращения к пище, поносы.

Ранние признаки почечной недостаточности ― полиурия, никтурия. При этом весьма характерным является развитие изостенурии, гипостенурии.

Изостенурия ― состояние, при котором максимальная осмотическая концентрация мочи становится равной осмотической концентрации плазмы крови. Изостенурия свидетельствует о полном прекращении функции осмотического концентрирования почек. Максимальная относительная плотность мочи 1009―1012.

Гипостенурия ―состояние, при котором осмотическая концентрация мочи ниже, чем осмотическая концентрация плазмы крови, максимальная относительная плотность мочи составляет 1005―1008, что отражает тяжелое поражение канальцев почек.

Явления гипоизостенурии, сопровождающее тяжелую почечную недостаточность, свидетельствует о том, что почки «ни разводить, ни концентрировать мочу не могут». Выделяется моча с низким удельным весом, нет колебаний удельного веса в течение суток ― «монотонный низкий удельный вес».

Довольно рано развивается гипоапластическая анемия («анемия брайтиков»), связанная со снижением выработки эритропоэтина в почках. Характерны лейкоцитоз, тромбоцитопения.

При осмотре у больных бледно-желтый цвет лица (сочетание анемии и задержки урохромов). Кожа сухая, с расчесами, язык сухой, коричневый. При выраженной уремии изо рта ощущается запах мочи. Моча очень светлая, низкой концентрации. При нарастании уремии у 80% больных задержка натрия приводит к гипертонии. Гипертония, анемия, электролитные сдвиги ведут к развитию тяжелого поражения сердца.

В терминальной стадии развивается фибринозный или вы потной перикардит. Появление шума трения перикарда является плохим прогностическим признаком («похоронный звон уремика»).

У больных нередко выражена неврологическая симптоматика (появляются судорожные подергивания, усиливается энцефалопатия, вплоть до уремической комы, с большим шумным, ацидотическим дыханием Куссмауля).

Характерна склонность к инфекциям. Часто отмечаются пневмонии или «уремическое легкое» (двусторонние затенения, связанные с левожелудочковой недостаточностью).