Геморрагический синдром

В зависимости от основной причины геморрагические состояния можно классифицировать следующим образом:

I. Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом тромбоцитов ― тромбоцитарные геморрагии.

II. Геморрагические состояния, обусловленные дефектом фибринообразования ― гемофилии.

III. Геморрагические состояния, обусловленные избыточным фибринолизом ― фибринолитические геморрагии.

IV. Геморрагии вследствие патологии сосудистой стенки - сосудистые геморрагии.

V. Геморрагии смешанного происхождения.

Несмотря на то, что клинические проявления заболеваний в перечисленных группах довольно схожи, анализ клинической картины позволяет иногда сразу их отличить.

Для тромбоцитарных геморрагии типичны поражения кожи в виде петехий, возникающих при минимальных ушибах, с которыми сочетаются синяки и кровоподтеки больших размеров в коже и слизистых оболочек ― экхимозы. Возникая в разное время и претерпевая затем определенную эволюцию, геморрагии меняют свою окраску с багрово-синей на синюю, зеленую, желтую, приводя к формированию у больного «кожи леопарда». Петехии и экхимозы не исчезают при надавливании, поверхностные порезы и царапины сопровождаются длительной кровоточивостью. Наряду с кожными петехиями характерна кровоточивость слизистых оболочек ― носа, десен, щек. Экстракция зубов и удаление миндалин могут приводить к массивным кровотечениям, угрожающим жизни. Примечательно, что полостные операции такие больные переносят значительно легче. Часты мено- и метроррагия, гематурия, кишечные и легочные кровотечения. Кровоизлияния в суставы, мышечные гематомы для больных этой
группы не характерны ― они свойственны больным гемофилией, у которых кровоточивость обычно связана с травмами
как бытовыми, так и хирургическими. Кровоточивость при гемофилии возникает некоторое время спустя после повреждения и характеризуется трудностью остановки. Кровоизлияния бывают наружными, внутримышечными, внутрисуставными, паренхиматозными. Наиболее неприятными являются малообратимые, калечащие больного кровоизлияния в мышцы и суставы.

Кровотечения в полость черепа часто заканчиваются летально. Носовые и десневые кровотечения, пупочные кровотечения новорожденных, метроррагии, желудочно-кишечные кровотечения и гематурия встречаются при любом варианте гемофилии.

Для сосудистых геморрагий много дают осмотр больного и анамнестические данные. Они часто позволяют поставить нозологический диагноз, хотя далеко не всегда проясняют причину кровоточивости. Более точный диагноз без лабораторных исследований поставить, к сожалению, невозможно. Однако диагностика причины кровоточивости может и должна сегодня осуществляться у большинства больные на уровне районного звена здравоохранения, и каждый врач обязан знать это. Набор исследований должен включать определение времени кровотечения, подсчет количества тромбоцитов, определение протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, определение содержания фибриногена и фибринолитической активности крови. Не рекомендуется сразу же делать все эти исследования. Последовательность выполнения тестов определяется результатами предшествующих исследований. Следует начинать с определения времени кровотечения. Удлинение времени кровотечения, выявленное достоверно, сразу же с очень большой степенью вероятности ограничивает круг геморрагических заболеваний группой тромбоцитарных геморрагии.