double arrow

Рекомендации по написанию истории болезни

Все сведения, полученные в процессе курации, а также дополнительные объективные данные, предоставленные по усмотрению преподавателя, следует систематизировать и излагать строго последовательно в соответствии со схемой истории болезни. В истории болезни должны быть только те заголовки (разделы), которые в схеме отмечены римскими цифрами. Других разделов и подразделов вводить не следует. Вся патология даётся только в описательном виде без её квалификации. Нельзя, например, писать, что у больного имеются слуховые галлюцинации. Изложение должно быть примерно таким: «больной слышит мужской голос, доносящийся сверху и приказывающий …» и т.д. То же касается дневника курации. В обосновании же диагноза, наоборот, не должно быть никакого описания и повторения анамнеза и статуса. Требуется лишь назвать симптомы, синдромы, особенности их возникновения и течения. Например: «заболевание возникло у тревожно-мнительной личности на фоне обострения ревматического процесса. В течение месяца отмечался астено-ипохондрический синдром, который внезапно сменился делириозным помрачением сознания с бредом преследования…» и т.д.

История болезни должна быть написана грамотно, логично и убедительно. Это творческая продукция, и по ней можно судить не только о знании студентом данного предмета, но и о его общемедицинской подготовке и культурном уровне. Надо помнить и об обязанности перед товарищами по группе: хорошо подготовленная история болезни сделает занятие, на котором она обсуждается, интересным и полезным.

Оформление истории болезни

На титульном листе сверху указывается название высшего учебного заведения, название кафедры, фамилии, инициалы и звания заведующего кафедрой и преподавателя, который вёл практические занятия. В средней части листа пишется крупными буквами «История болезни». В нижней трети листа пишутся фамилия и инициалы студента, номера группы, курса и название факультета.

Схема истории болезни.

I. Паспортные данные.

Фамилия, имя, отчество, год рождения, образование, род занятий.

II. Жалобы.

Если больной высказывает жалобы, то необходимо кратко изложить их конкретное содержание.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: