Выписка из истории болезни № 3486

КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

ОТДЕЛЕНИЕ ГЕМАТОЛОГИИ

г. Якутск, Сергеляхское шоссе 4, тел./факс(411-2) 39-57-88, 39-50-74, 39-51-81

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 3486

Ф.И.О.: Пинигина Татьяна Павловна

Место жительства: г.Якутск, с. Хатассы, ул.Совхозная дом 5.

Место работы: ООО «Якутские тепловые сети», бухгалтер

Паспортные данные: 98 12 432679 выдан ОУФМС России по РС(Я) 02.10.12г.

Страховой полис: 117 701579

СНИЛС: 09700475370

Адрес регистрации жительства: г Якутск, с. Хатассы, ул. Совхозная, д.5

Контактный телефон: 8914-1034441

Клинический диагноз:

Основной: С92.4 Острый миелобластный лейкоз, М3 (промиелоцитарный) вариант. Ремиссия заболевания (2009г.). Поздний рецидив с развитием нейролейкоза (март 2014г.). Сопутствующие заболевания: 1)K81.1 Хронический холецистит. 2)N11.9 Хронический пиелонефрит 3)K29.5 Хронический гастрит

Жалобы: на общую слабость, периодически ноющие головные боли, "искорки" перед глазами, шум в ушах, снижение чувствительности в левой половине тела, "ватные ноги"

	Анамнез болезни: Считает себя больной с 2009года, когда впервые появились синяки без причины по телу, боли в суставах, маточное кровотечение, слабость, потеря аппетита. Была госпитализирована в отделение реанимации РБ №2, после проведенных диагностических мероприятий была переведена на дообследование и лечение в отделение гематологии КЦ. Был верифицирован диагноз - острый миелобластный лейкоз, М3-вариант. Получала полихимиотерапию по протоколу до 2011года с достижением стойкой ремиссии заболевания. Ухудшение состояния отмечает с конца марта 2014года, стали беспокоить сильные головные боли, тошнота, рвота. Была консультирована гематологом, проведено МРТ головного мозга, где выявили образование в правой теменной доле и в левой затылочной области. 5 мая 2014года больной проведена трепанация теменной кости справа с удалением опухоли. В ГНЦ г.Москва были отправлены блоки стекол на консультацию с целью уточнения диагноза. В заключении из ГНЦ: Морфологическая картина и имунофенотип характеризуют суьстрат экстрамедуллярной миелоидной саркомы/ острого миелоидного лейкоза (М4?). Необходимо сопоставление с клиническими данными (нейролейкемия?), данными иммунофенотипирования костного мозга в дебюте заболевания. Госпитализирована в отделение гематологии РБ№1-НЦМ 14.07.14г. для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациентки.
Перенесенные заболевания: гепатит А, краснуха
Перенесенные операции: 2014г. май - трепанация черепа судалением опухоли
Наследственность: не отягощена
Аллергологический анамнез: не отягощен

Объективный осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения. Нормотермия. Кожные покровы чистые, бледные. Слизистая полости рта чистая, десна не кровоточат. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена.

Дыхание через нос свободное. Тип дыхания грудной. В легких дыхание проводится по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Перкуторно ясный легочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Перкуторно границы сердца не расширены. АД – 110/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 9х8х7 см, край ровный, мягкий, безболезненный. Селезёнка не увеличена, безболезненная. Размеры по Курлову длинник - 7 см, поперечник - 5 см. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, диурез адекватный. Периферических отеков нет.

ПРОВЕДЕННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Лабораторные методы исследования:

RW от 15.07.14г: отрицательный

Кровь на ВИЧ от 15.07.14г: отрицательный

Кал на я/ глист от 15.07.17г: отрицательный

Группа крови – А_β(II), резус – положительная от 15.07. 14г.

Общий анализ крови от 15.07.14г: лейкоциты- 3.90 х10⁹/л; эритроциты- 3.88 х10¹²/л; гемоглобин- 88.0 г/л; тромбоциты по мазку- 329.00 х10⁹/л; эозинофилы- 8,0; п/ядерные- 1,0; с/ядерные- 51,0; лимфоциты-28,0; моноциты– 10,0; СОЭ-26мм/час;гранулоциты — 2.30;

Общий анализ крови от 23.07.14г: лейкоциты- 4,9 х10⁹/л; эритроциты- 4,02 х10¹²/л; гемоглобин- 95 г/л; гематокрит 31%, тромбоциты 347 х10⁹/л; п/ядерные- 1,0; с/ядерные- 65,0; лимфоциты-29,0; моноциты– 5,0; СОЭ-21 мм/час; анизоцитоз умеренный.

Общий анализ мочи от 15.07.14г: количество 200.0, плотность 1010.000, светло-желтое, прозрачная, реакция нейтральная, белок отрицательный,эпителий плоский ед., лейкоциты ед.;

Биохимический анализ крови от 15.07.14г: общий белок – 73.60 г/л, альбумин – 44.10 г/л, общий билирубин – 12.10 мкмоль/л, прямой билирубин – 2.70 мкмоль/л, АСТ- 12.50 ед/л, АЛТ - 3.30 ед/л., глюкоза - 5,20 ммоль/л, креатинин- 68.60 мкмоль/л, Fe- 6.60 мкмоль/л.

Коагулограмма от 15.07.14г. ПТИ- 76.6%, МНО- 1,153, Фибр.- 3.523 г/л, АПТВ- 34.0 сек.

Анализ спинно-мозговой жидкости от 16.07.14-- количество 4.5, безцветная,прозрачная, удельный вес 1010, сахар 3,2ммоль/л, количество лейкоцитов 2.4, белок 0.61.Микроскопия: лейкоциты 1-2, эритроциты ед. Анализ спинно-мозговой жидкости от 18.07.14 -- количество 2.5, безцветная,прозрачная, удельный вес 1005, сахар 3.70, количество лейкоцитов 2.4, белок 0.60.Микроскопия: лейкоциты ед, эритроциты 1-2. Анализ спинно-мозговой жидкости от 22.07.14 -- количество 4.0, безцветная,прозрачная, удельный вес 1010, сахар 3,52ммоль/л, количество лейкоцитов 2.4, белок 0.89.Микроскопия: лейкоциты 1-0-2, эритроциты 1-3. Анализ спинно-мозговой жидкости от 24.07.14 -- количество 2.0, безцветная,прозрачная, удельный вес 1010, сахар 3.5, количество лейкоцитов ед, белок 0.66.Микроскопия: лейкоциты ед, эритроциты 2-4. Миелограмма от 16.04.09г:Бластные клетки – 0.50 %, промиелоциты – 2.00%, миелоциты – 7,0%, юные – 9.75%, палоч.- 16.25%, сегменты – 28.50%, всего клеток нейтрофильного ряда – 63.50%. Всего клеток эозинофильного ряда – 2,75%, лимфоциты – 11,75%, моноциты – 3.50%, эритробласты – 2.00%, нормобласты оксифильные – 1,00%, нормобласты базофильные – 5,25%, нормобласты политохроматофильные – 7,5%. Всего клеток эритроидного ростка – 15.75%. Пунктат костного мозга гипоклеточный.Состав пунктата: полиморфный.Бласты:гранулоцитарный росток сохранен,созревание нейтрофилов не нарушено. Эритроидный росток сохранен, тип эритропоэза нормобластический,гемоглобинезация задержана на базоф.нормобл., функциональная активность мегакариоцитов:активен, мегакариоцитарный росток сохранен.Макрофаги 2:400. Заключение: по данным миелограммы отмечается картина гематологической ремиссии у больной с острым миелобластным лейкозом. Описание гистологических препаратов от 02.07.14г. В готовом препарате и гистологическом препарате, изготовленном из блока, фрагменты опухолевой ткани с пролифератом из среднего размера и крупных клеток с округло-овальными и складчатыми/бобовидными ядрами, узким или эксцентрически расширенным ободком слабо эозинофильной цитоплазмы. Отмечаются участки периваскулярного роста, массивные очаги некроза. На срезах с парафинового блока проведено ИГХ-исследование. Клетки опухолевого субстрата мономорфно экспрессируют миелопероксидазу, часть из них экспрессируют CD13, CD117, лизоцим. Заключение: Морфологическая картина и иммунофенотип характеризуют субстрат экстрамедуллярной миелоидной саркомы/острого миелоидного лейкоза (М4?). Необходимо сопоставление с клиническими данными (нейролейкемия?), данными иммунофенотипирования костного мозга в дебюте заболевания. Качественное определение экспрессии гена PML-RARA методом RT PCR от 09.06.14г. (ФГБУ Гематологический научный центр) отрицательно.

2. Инструментальные методы исследования:

ЭКГ от 15.07.14 Заключение: синусовая тахикардия с ЧСС 100 ударов в минуту. Нормальная ЭОС. Нарушение процессов реполяризации.

МРТ головного мозга с контрастированием от 02.04.14. на серии томограмм получены изображения суб- и супратенториальных структур головного мозга и кранио- вертебрального перехода. В правой теменной доле выявляется опухолевое образование округлой формы размерами 45-36-47мм, прилежит к фальксу, с обширной зоной перифокального отека. Образование имеет неоднородную структуру, в центре зона некроза, компремирует центральные и задние отделы правого бокового желудочка, слегка компремирует ствол мозолистого тела, вызывает смещение срединных структур влево на 10мм. В левой затылочной доле парасагиттально образование округлой формы, размерами 18-14мм, имеет изоинтенсивный ткани мозга МР-сигнал. После контрастирования отмечается выраженная адсорбция контрастного агента образования. Левый боковой желудочек, третий и четвертый желудочки не изменены. Стволовые структуры без особенностей. В области мосто-мозжечковых цистерн патологических образований не выявлено. Мозжечок не изменен. Гипофиз в размере не увеличен, контуры его ровные, четкие, структура не изменена.

На скрининговой МР-ангиографии магистральных сосудов виллизиева круга отмечается дорзальная трифуркация правой ВСА. МРТ данных за аневризму и АВМ не выявлено.

Заключение: Опухолевое образование в правой теменной доле, с выраженным перифокальным отеком, с компрессией правого бокового желудочка, с дислокацией срединных структур влево. Образование в левой затылочной доле.

МРТ головного мозга с контрастированием от 22.07.14. на серии томограмм получены изображения суб- и супратенториальных структур головного мозга и кранио- вертебрального перехода. Состояние после субтотального удаления опухоли глубинных отделов правой теменной доли от 05.05.2014г. В правой теменной доле сохраненяется кистозно-солидной абразование адсорбирующее контраст по контуру опухоли и в солидной части. Солидный узел размером около 39х44х35.Кистозный 30х30х43 мм. Сохраняется небольшой перифокальный отек и легкое смещение срединных структур влево на 3 мм с компрессией дорсальных отделов ствола мозолистого тела и правого бокового желудочка. В левой затылочной доле парасагиттально образование имеет размеры 30х28х17мм и форму,окружен небольшим ободком отека. В режиме диффузии сигнал повышен при = 1000 и низкоинтенсивен на карте диффузии.Стволовые структуры без особенностей. В области мосто-мозжечковых цистерн патологических образований не выявлено. Мозжечок не изменен. Гипофиз в размере не увеличен,контуры его ровные,четкие, структура не изменена.

Заключение: Состояниепосле субтотального удаления опухоли глубинных отделов правой теменной доле от 5.05.2014. Образование левой затылочной доли. Незначительный рост образований левой затылочной доли.

Эзофагогастродуоденоскопия от 08.04.14г. Пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розовая, блестящая. Розетка кардии смыкается. Желудок пуст, слизистая с обычным рельефом складок, бледно-розовая с умеренными очагами гиперемии, блестящая. Привратник проходим, луковица не деформирована, слизистая бледно-розовая.

Заключение: Поверхностный гастрит.

Видеоректосигмоидоколоноскопия от 11.04.14: Дистальный конец колоноскопа проведен до печеночного угла. В слепой кишке большое количество жидкое кишечное содержимого. В осмотренных отделах также жидкое кишечное содержимое. Отмечается удлинение и извитость ободочной кишки. Складки слизистой обычные. Тонус ободочной кишки несколько снижен. Слизистая осмотренного отдела кишки умеренно пятнисто гиперемирована. Сосудистый рисунок местами смазан.

Заключение: Признаки долихолии. Дискенизия ободочной кишки по гипотоническому типу. Катаральный колит.

УЗИ органов брюшной полости от 07.04.14г. Печень не увеличена, ПЗР 111мм. Контур ровный Структура однородная. Эхогенность средняя. Внутрипеченочные протоки не расширены. Сосудистый рисунок сохранен. Печеночные вены не расширены. Воротная вена 11мм. Желчный пузырь расположен типично. Форма изогнутая. Размером 71*27мм. Стенка уплотнена. В просвете пузыря крнкрементов не выявлено. Общий желчный проток не расширен, 3мм. Поджелудочная железа не увеличена. Контур ровный. Размеры головки 22мм, тела 11мм, хвоста 18мм. Структура обнородная. Эхогенность средняя. Вирсунгов проток не расширен. Селезеночная вена не расширена. Селезенка не увеличена, S 18кв.см. Контур ровный. Структура однородная. Эхогенность средняя. Почки расположены типично. Правая почка размером 102*47мм. Контур ровный Паренхима толщиной 15мм. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов не выявлено. Левая почка размером 102*48мм. Контур ровный Паренхима толщиной 17мм. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов не выявлено.

Заключение: Эхопризнаки хронического холецистита.

Узи щитовидной железы с дуплексным сканированием от 08.04.2014. Заключение: Эхопатологий не выявлено.

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 16.04.14. Печень нормальных размеров и формы, контуры ровные. Структура паренхимы однородная,показатели плотности в пределах нормы. Внутрипочечные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь с однородным содержимым. Рентгенконтрастных конкрементов в полости пузыря и в проекции желчевыводящих путей не выявлено. Ворота печени структурные,лимфатические узлы не увеличены.Воротная вена шириной 1,2 см. Селезенка не изменена. Поджелудочная железа в размерах не увеличена. Паренхима однородной структуры. Вирсунгов проток не расширен. Почки расположены типично,в размерах не увеличены. Контуры почек ровные. В паренхиме очаговых измений не выявлено. ЧЛС почек не расширены. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Выпота в брюшной полости нет.

КТ органов грудной полости от 16.04.14г. Исследование от 14.04.14г. Объем и пневматизация легких сохранены. Очаговых и инфильтративных изменений в паренхиме легких не выявлено. Легочный интерстиций не изменен. Бронхи прослеживаются отчетливо до субсегментарного уровня, просветы бронхов без деформаций. Костальная и междолевая плевра не изменена. Структуры средостения дифференцируются отчетливо. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены.

3. Консультации специалистов:

Невролог от 17.07.14 Заключение: Состояние после удаления опухоли правой теменной доли. Окулист от 17.07.14 Заключение: венозная ангиопатия

Проводимая терапия: Проведено эндолюмбальное введение химиопрепаратов (цитозар 30мг, метотрексат 15мг, дексаметазон 4мг) №5

Выписка дана по настоянию родственников пациентки для решения вопроса о дообследовании и лечении за рубежом.

Зав.отделением гематологии:_____________________/Мулина И.И./

Лечащий врач:_______________________________/Парфенова С.Н./