Что такое клинический диагноз

Методические рекомендации для самостоятельной работы

Студентов IV-VI курсов, обучающихся

По специальности 060101 - Лечебное дело.

Красноярск

УДК 616-071(07)

ББК 53.4

Ф79

Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология): метод. рекомендации для самостоят. работы студентов IV-VI курсов, обучающихся по специальности 060101 – Лечебное дело / под ред. И.В. Демко. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2014. - 24 с.

Составители:

профессора Демко И.В., Дробот Д.Б., Первова О.В., Турчина Т.К., Цхай В.Б., Черданцев Д.В., доценты Большакова Т.Ю., Домрачёва М.Я., Коваленко А.А., Кузнецова Е.Ю., Назаров Б.В., Осетрова Н.Б., Панченко Т.Л., Павлова Н.Ю., Филистович В.Г., Хорошилов И.А., Чупахина В.А., Штегман О.А., ассистенты: Вырва П.В., Замятина В.И., Коновалов В.Н., Крапошина А.Ю., Путинцева И.В., Ржевская Н.В., Соловьева И.А., Чубарова С.В.

Рецензент:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО, проректор по научной работе Петрова М.М.

Методические рекомендации утверждены и рекомендованы к изданию Центральным координационным методическим советом КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого.

КрасГМУ

Легче бывает поставить больного на ноги, чем поставить диагноз.
Тадеуш Гицгер

ВСТУПЛЕНИЕ

Правильно сформулированный диагноз определяет правильную тактику ведения больного, что положительно сказывается на исходе заболевания. Постановке диагноза врач учится всю жизнь и при этом все-равно даже у опытных специалистов бывают ошибки. Ошибки могут быть как в сторону гиподиагностики, так и в сторону гипердиагностики заболеваний. Целью этих рекомендаций не является обучение точной диагностике терапевтических патологий. Основной задачей мы видим формирование понимания правил формулировки диагнозов при заболеваниях внутренних органов, что необходимо для унифицирования лечебно-диагностических схем, возможности организации преемственности, статистического анализа и взаимодействия различных специалистов, а также лечебных учреждений.

ЧТО ТАКОЕ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Для быстрого ознакомления с заболеванием, имеющимся у больного врачи прежде всего используют клинический диагноз, который выставил врач, имевший возможность подробно ознакомиться с проявлениями заболевания. Поэтому диагноз больного, как зеркало заболевания, должен отражать тяжесть состояния, особенность проявлений, характер течения, степень риска, перенесение острых состояний, оперативные вмешательства и выраженность нарушений.

Прямой клинический диагноз наиболее прост в установлении, но и возможность выставления диагноза подобным образом встречается нечасто. Каждое заболевание имеет классический вариант течения, которому соответствуют определенные признаки. Когда больной поступает в клинику с определенными жалобами, врач по характеру жалоб первоначально предполагает поражение той или иной системы органов, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, сердечно-сосудистой системы и т. д. Типичные симптомы, определяемые при расспросе, пальпации, перкуссии, аускультации, позволяют предположить определенный характер патологии. Для подтверждения своей гипотезы врачу необходимо провести ряд дополнительных исследований. После этого производят оценку результатов. Если полученные при исследовании данные, объективные симптомы, объединенные в синдромы, сходны с классической картиной определенного заболевания, абсолютно повторяют ее, значит, заболевание у данного больного представляет собой заболевание, предположенное первоначально с помощью гипотезы.

Например, у больного, страдающего подъёмами артериального давления 15 лет, внезапно появляется головная боль и регистрируется артериальное давление 200/120 мм рт. ст.. Данные симптомы сразу дают основание поставить диагноз: «Гипертоническая болезнь. Криз». Детальное обследование, направленное на уточнения стадии и степени риска произвести, при этом, невозможно, поэтому сразу поставленный диагноз позволяет принять решение о необходимости купирования гипертонического криза, что может спасти жизнь пациенту.

Однако к этому способу диагностики стоит относиться с известной долей осторожности, поскольку не всегда таким образом можно установить диагноз. Один или несколько исходных симптомов могут ввести в заблуждение врача и привести к постановке неверного диагноза.

Произведя осмотр и полное клиническое и инструментальное обследование, врач задумывается, каким образом полученная информация может быть переработана для достижения главной цели – постановки клинического диагноза. Признаки болезни, выявляемые у больного, должны сложиться в картину заболевания и найти отражение в клиническом диагнозе. Если чего-либо не хватает для подтверждения диагноза, то предпринимаются попытки к получению этого доказательства. Если получение этих данных не возможно, то пользуются рабочим диагнозом, который отражает наиболее близкую версию диагноза, объясняющую проявления заболевания. Термин «рабочий» отражает незавершенность диагностики, неясность деталей клинического диагноза или неуверенность в его правильности.

В случае если какой-либо из признаков нельзя объяснить поставленным диагнозом, то вероятнее всего упускается ещё какое-то заболевание или диагноз поставлен не правильно. Например, у больного с увеличенной печенью, отёками, асцитом, иктеричностью и геморроем можно предположить цирроз печени, но если при этом у пациента имеется одышка и влажные хрипы в нижних отделах лёгких, то все проявления тогда объясняются тяжёлой сердечной недостаточностью. Однако сама по себе сердечная недостаточность является осложнением какого-то заболевания сердца, что и требует активного поиска.

Большие затруднения в постановке диагноза вызывает патоморфоз заболевания, т. е. появление вариантов течения болезни, отличных от классических, что служит поводом для проведения дифференциальной диагностики.

Когда при обследовании больного врач выявляет определенные симптомы, патогенетически объединенные в синдромы (у одного больного выявляется группа синдромов, соответствующая не одному, а двум, а иногда даже нескольким заболеваниям), в таких случаях возникает необходимость дифференцировать эти заболевания для установления правильного диагноза. Дифференциальный диагноз выставляется по принципу предположения возможности наличия альтернативного заболевания, объясняющего имеющиеся у больного проявления.

Дифференциальный диагноз не может быть окончательным, это всего лишь этап, на котором проводится лечение наиболее вероятного заболевания, если промедление с лечением может представлять опасность для больного, но при этом еще и собирается дополнительная информация, необходимое для дифференциальной диагностики.

Однако проведение дифференциального диагноза требует значительно большей квалификации и теоретической подготовки врача, поскольку ситуация в данном случае рассматривается в целом, с учетом развития заболевания, индивидуальных особенностей больного. Для выделения патологических состояний, между которыми производят дифференциальный диагноз, необходимо иметь достаточно знаний, чтобы определить круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

Суть его заключается в определении группы синдромов, общих для нескольких патологических состояний. Между этими состояниями и предположительным заболеванием производят сравнение клинической картины, данных дополнительных исследований. Отсутствие сходства позволяет исключить рассматриваемое заболевание. Из нескольких синдромов обычно выбирают тот, который наиболее специфичен и встречается при наименьшем числе заболеваний.

Методика постановки дифференциального диагноза включает в себя пять фаз.

Первая фаза – поиск того синдрома, относительно которого определяют круг заболеваний для дифференцировки. Если при обследовании выявилось несколько синдромов, из них выделяют тот, который наиболее информативен.

Вторая фаза. Для сравнения определяют детальную характеристику ведущего синдрома; кроме того, необходимо создать полную картину заболевания, т. е. отметить все выявленные при обследовании симптомы.

Третья фаза – непосредственно дифференцировка. Последовательно сравнивают заболевание, включенное в предположительный диагноз, со всеми заболеваниями из предложенного перечня. Сначала сравнивают характер проявления основного синдрома у больного и в классической картине предполагаемого заболевания. Затем определяют, имеются или отсутствуют в клинической картине больного другие симптомы, характерные для дифференцируемого заболевания, и каким образом они проявляются. В процессе этого определяются основные признаки сходства и различий между заболеваниями.

Четвертая фаза – это самый творческий этап диагностики. На этом этапе происходят основные моменты анализа и синтеза информации. Существует несколько принципов, согласно которым дифференцируют заболевания. Первый принцип заключается в сравнении проявлений определенного синдрома. Отмечают различия в проявлении симптомов у больного и в картине определенного заболевания. Другой принцип гласит: если синдром, который мы предполагаем, имеет определенный специфический признак, а в нашем случае он не отмечается, значит, это иной синдром. Последний принцип: если нами предполагается заболевание, но у больного отмечается признак, прямо противоположный данному заболеванию, значит, этого заболевания у больного нет.

Пятая фаза. На основе логических выводов и полученных данных исключаются все наименее вероятные заболевания, и ставится окончательный диагноз.

Клинический диагноз не есть что-то окончательное и не подлежащее дополнению или изменению. Наоборот, состояние больного с учетом сопутствующих, фоновых заболеваний, осложнений следует рассматривать не как статичное явление, а как процесс, протекающий в развитии, и подвергающий постоянному изменению клинический диагноз.