Личное заявление

Не забудьте заполнить обратную сторону анкеты

Фонд социальной защиты учащихся ОПК МГУ
Карта социальной обеспеченности студента

1.1 Фамилия 2.1 Факультет
1.2 Имя 2.2 Группа ______________ курс_____________
1.3 Отчество 2.3 Студ. билет №
1.4 Дата рождения_____ ____________ 19___ г. 2.4 № профсоюзного билета ________________

1.5 Гражданство_____________________________ 2.5 Год поступления на 1-й курс_____________
1.6 Паспорт: серия _________ № ______________ выдан (кем, когда)

_________________________________________________________________________________________

Обучаюсь на бюджетной основе 1.8 Обучаюсь на контрактной основе

Телефон для связи_______________________

Условия проживания и место жительства

3.1Постоянное (индекс): ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Временное(фактическое):_______________________________________________________________

Москвич 3.4 ближнее Подмосковье 3.5 бюджетное поселение в общежитие МГУ

Контрактное поселение в общежитии МГУ 3.7 другое

Состав семьи (кроме себя)

Живу с родителями (родств.) 4.2 женат (замужем) 4.3 сирота

Фамилия И.О. членов семьи	Год рожд.	Степень родства	Место работы, должность	Зарплата или пособие, руб. (в соотв. док-м)

Состояние здоровья

5.1 Здоров;
5.2 Нахожусь на диспансерном учете по поводу ___________________________________________
5.3 Нахожусь в академ. отпуске по состоянию здоровья с ________________ по _______________
5.4 Имею ______ группу инвалидности
5.5 Пострадал от аварии на Чернобыльской АЭС или других радиационных катастроф

6. Наличие полиса медицинского страхования:

Есть, получен бесплатно 6.2 есть, куплен 6.3 нет

Обращаясь за социальной помощью, подтверждаю достоверность сообщенной мною информации о себе и своей семье, не возражаю против проверки указанных мною данных работниками профсоюзного комитета

Дата заполнения____________________ Подпись________________________

«Сведения о студенте подтверждаю»

Учебная часть______________________ _____ Председатель профкома____________________

«____»________________20 г. «____»_________________20 г.

Личное заявление

(В заявлении нужно развернуто описать конкретные причины, служащие основанием для обращения за материальной помощью, а также при необходимости сообщить дополнительные сведения, не отраженные в анкете)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________

«» 20 г. ____________

^{(дата) (подпись)}