Леч. врач: Нургалиев К.Е

Г. вр: 12.10ч. Первичный осмотр в отделении

Жалобы на ограничение объема движений в конечностях, затруднение при ходьбе, снижение аппетита слабость руках и ногах.

An. Morbi: с детства страдает прогрессирующей мышечной дистрофией.Состоит на учете у невропатолога, инвалид 1гр. Данные ухудшение течение несколько дней, когда на фоне повышение АД 140/90 появились головокружение, головная боль. Из-за ухудшение состояние вызвал СМП, был доставлен обл. больницу. После осмотра невропатолога госпитализирован в экстренном порядке в н/о.

An.Vitae: страдает хр.отитом.ВГ, кожные и венерологическиезаболевания отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Аллергоанамнез: не отягощен.

St. praesens: Общее состояние при поступлении среднетяжелое, за счет церебральной патологии. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД 140/80 мм.рт.ст, PS – 86 уд.в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание свободное.

Status nevrosus: В сознании, астенизирован, критика снижена, инструкции выполняет правильно. Зрачки OD= OS, фотореакция живая. Лицо симметрично. Глоточный рефлекс сохранен. Сух. рефлексы с рук и ног D>S. Сила мышц в руках справа -2б, слева -2б, в ногах слева -2,5б, справа -2,5б. Проба Барре +. Тонус мышц в нижних конечностях повышен. Патологических знаков нет. Координационные пробы не выполняет. В позе Ромберга не устойчив. Менингиальных знаков нет. Функция тазовых органов сохранена. Походка утиная.

Предварительный диагноз Прогрессирующая мышечная дистрофия. Вялый тетрапарез.

СОП: Артериальная гипертензия 1 ст, риск 3.

План лечения:

План обследование:

-ОАК

-ОАМ

-микрореакция

-ЭКГ

- диета

-сосудистые

-гипотензивные

-массаж, ЛФК.

Леч.врач: Нургалиев К.Е

02.09.15г. 14.10ч. Жалобы прежние.

Состояние без ухудшения. Кожные покровы чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт.ст, PS - 80 уд.в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Физиологические оправления в норме.

Неврологический статус: В позе Ромберга не устойчив. Походка паретическая.

Назначения выполняются.

Леч. врач: Нургалиев К.Е

15.04.15г. Жалобы на гол.боль, общую слабость, ограничение объема движений в нижних конечностях. Общее состояние ниже удовлетворительного. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД 110/70 мм.рт.ст, PS – 70 уд.в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание свободное.

Status nevrosus: Сознание ясное, астенизирован, критика снижена, инструкции выполняет правильно. Зрачки OD= OS, фотореакция живая. Асимметрия н\г складок. Сух. рефлексы с рук и ног D>S. Сила мышц в руках справа -1б, слева -5б, в ногах слева -5б, справа -3,5б. Проба Барре + справа. Тонус мышц в правых конечностях понижено. Патологических знаков нет. Координационные пробы не выполняет. В позе Ромберга не устойчив. Менингиальных знаков нет. Функция тазовых органов сохранена. Походка паретическая.

Назначения выполняются.