Объем оказания медицинской помощи

Условие задачи и предварительный диагноз.

Извлечен из завалов после разрушения блиндажа. Получил травму тяжелым бревном в область боковых поверхностей груди и живота справа. Состояние тяжелое, бледен, заторможен. Определяется значительная тупость в отлогих участках живота. Пульс 134 в минуту, АД 70/30 мм рт. ст.

Пульс пострадавшего составляет 134 удара в минуту, сист. давление 70. Значит индекс Алговера 1,9. Степень тяжести шока IV (декомпенсированный необратимый). Дефицит ОЦК составляет более 40%. Пострадавший получил политравму, сочетанную травму, поскольку имеются одновременные повреждения двух и более органов в разных полостях (повреждения плевры и легкого, печени), помимо этого имеются множественные флотирующие переломы ребер, закрытый пневмоторакс (одышка, тахикардия, тимпанит при перкуссии, ослабление дыхания при аускультации). Произошло сдавление тяжелым предметом, закрытая травма живота и грудной области. Так как имеется травма живота справа, не исключено, что у пострадавшего может диагностироваться подкапсульные либо центральные гематомы печени, которые в первые часы после травмы, как правило, практически не проявляются. На разрыв печени указывет и то, что при перкуссии определяется тупость в отлогих участках живота, что встречается при разрывах печени, селезнки, отрывах брыжейки кишки.

Объем оказания медицинской помощи.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Первая помощь оказывается параллельно с проведением аварийно-спасательных работ на месте ЧС с использованием комплекта первой помощи, а также в порядке само- и взаимопомощи люди, оказавшиеся на месте проишествия.

Задачи оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди и живота в догоспитальном периоде являются:

· профилактика и снижение тяжести острой дыхательной недостаточности

· противошоковые мероприятия

· поддержание жизненно важных функций (временная остановка кровотечения, обезболивание, иммобилизация)

· быстрая эвакуация

· щадящая транспортировка

1. Придать больному полусидячее положение для улучшения экскурсии грудной клетки, обеспечения лучшей вентиляции легких. Пострадавшему нужно помочь принять положение, при котором он сможет дышать легче: сидя либо полусидя. Если наблюдается перелом грудины, пострадавший должен находиться в лежачем положении. Необходимо помнить, что транспортировка пострадавшего с повреждением живота должна быть щадящей.

2. Когда присутствует проникающая рана грудной клетки с разрывом легкого, можно определить это по характерному свисту при дыхании человека, посинению слизистых оболочек и поверхности кожи. В этом случае стоит накладывать тугую окклюзионную повязку.

3. Категорически заперщается прием пищи, воды, а также таблеток per os.

4. На зону ушиба можно наоложить холод (на область живота пакет со льдом).

ПЕРВАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

Доврачебная помощь оказывается медсестрой либо фельдшером в очаге поражения с использованием табельных средств медицинского имущества (кровоостанавливающие жгуты, транспортные шины, шприцы, медикаменты, системы для переливания растворов и др.). Помощь оказывестя посиндромно и задачей является поддержание жизненных функций и скорейшей эвакуации.

1. Противошоковые мероприятия. Анальгетики общего действия, предпочтительно наркотические или обезболивающее из шприц-тюбика из индивидуальной аптечки (промедол 2%-1,0).

2. Профилактика или устранение асфиксии. Для этого пострадавшему необходимо придать <<восстановительное>> положение. Если пострадавшего из-за тяжелых повреждений нельзя переворачивать, следует повернуть его голову набок и фиксировать в этом положении или запрокинуть голову, удерживая подбородок.

3. Транспортная иммобилизация грудной клетки. Ограничение экскурсии грудной клетки нежелательно, так как это снижает легочную вентиляцию, а учитывая степень тяжести шока IV пострадавшего, цианоз, у него присутствует выраженная дыхательная недостаточность и резкий болевой синдром. На живот иммобилизирующую повязку накладывают в дополнение к той естественной

4. на 10%.

5. Эвакуация осуществляется в первую очередь санитарным транспортом. иммобилизации, которая создается напряжением мышц брюшного пресса и диафрагмой.

6. Транспортировка. Транспортировка пострадавших с повреждениями живота должна быть максимально щадящей. Каждое перекладывание с носилок на носилки сопровождается снижением артериального давления примерно на 10%. Но, так как травма сочетанная, с повреждением области груди и живота, необходимо учесть, что пострадавшего с травмой груди транспортируют в полусидячем положении для улучшения экскурсии грудной клетки и обеспечения лучшей вентиляции легких.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

Оказывается врачами общей практики, действия которых направлены на устранение шока, борьбу с кровотечением, борьбу с инфекционными осложнениями, нормализации жизненно важных функций. Первая врачебная помощь оказывается в пункте медицинской помощи, развертываемом врачебно-сестринскими бригадами, в амбулаторно-поликлиническом учреждении, здравпункте объекта или в близлежащем лечебно-профилактическом учреждении.

1. Сначала осуществляют медицинскую сортировку и эвакуацию, пострадавших разделают на <<ходящих>> и <<лежачих>>. В данной ситуации больной тяжелопострадавший. Его необходимо направить в перевязочную для снижения степени дыхательной недостаточности и шока, после чего он должен быть эвакуирован в первую очередь санитарным транспортом с продолжением противошоковых мероприятий по пути.

2. Противошоковые мероприятия. Обезболивание. Новокаиновые блокады. При переломах ребер вводят иглу по нижнему краю ребра и в месте соскальзывания иглы вводят 20 мл полупроцентного раствора новокаина, помимо сломанных ребер обезболивают на 2 ребра выше и на 2 ребра ниже. Так как имеются множественные флотирующие переломы ребер, повреждения плевры и легкого дополняется шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому. Голову пострадавшего поворачивают, находят грудино-ключично-сосцевидную мышцу и за ее задний край кпереди вводят 40-60 м л 0,25 раствора новокаина. Если обезболивание было произведено правильно, то уменьшается одышка, уменьшается болевой синдром, улучшается общее состояние и появляется синдром Горнера.

3. Инфузионная терапия. Необходимо учитывать степень тяжести дефицита ОЦК. В данной ситуации и пациента дефицит ОЦК составляет свыше 40% (гиповолемия, сопровождающаяся опасными для жизни нарушениями). Должны быть соблюдены следующие условия: своевременность инфузии, объем вводимых сред, достаточная скорость введения. Объем инфузий должен превышать дефицит ОЦК в 1,5-2,0 раза, необходимо достичь умеренной гемодилюции с поддержанием гематокрита на уровне 30-35%. Коллоиды к кристаллоидам – 1:2. Доля препаратов крови не должна превышать объем кровопотери, при компенсированном шоке гемотрансфузии не показаны. Необходимо оценивать эффект от переливания; его оценивают по стабилизации АД, уменьшению ЦВД, восстановлению диуреза. Снижение степени дыхательной недостаточности. У пострадавшего закрытый пневмоторакс, значит необходимо удалить воздух из плевральной полости – пункция плевральной полости в пятом-шестом межреберье по средней подмышечной линии в положении лежа на здоровом боку, в этом случае при выполнении пункции руку заводят за голову (в этом положении, так как пострадавший не может приподняться). Следует помнить, что при оказании первой врачебной помощи недопустимы попытки добиться полного расправления легкого при массивном гемо- и пневмотораксе. Быстрая эвакуация значительного количества (более 1 л) содержимого плевральной полости может вызвать дислокацию средостения с развитием плевропульмонального шока и остановкой сердца.

4. Транспортировка. Транспортировка пострадавших с повреждениями живота должна быть максимально щадящей. Каждое перекладывание с носилок на носилки сопровождается снижением артериального давления примерно на 10%. Но, так как травма сочетанная, с повреждением области груди и живота, необходимо учесть, что пострадавшего с травмой груди транспортируют в полусидячем положении для улучшения экскурсии грудной клетки и обеспечения лучшей вентиляции легких.

5. Эвакуация. Транспортабельного пострадавшего с травмой живота необходимо экстренно эвакуировать. Все вышеперечисленные мероприятия по оказанию первой врачебной помощи не могут быть причиной задержки эвакуации! При шоке и кровопотере проводят инфузионную терапию с целью обеспечения транспортировки. В первую очередь эвакуируют пострадавших с признаками внутреннего кровотечения, шока, а также детей.

ЭКСТРЕННАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Экстренную специализированную медицинскую помощь оказывают хирурги общего профиля и анестезиологи-реаниматологи, специалисты в той или иной области хирургии в лечебных учреждениях, развернутых на этапах медицинской эвакуации, куда входят следующие подразделения: операционная, перевязочная, противошоковая, госпитальное отделение, анаэробное отделение. Неотложные мероприятия должны быть выполнены безотлагательно и при любых обстоятельствах.

Задачами квалифицированной медицинской помощи при повреждениях груди и живота являются:

· остановка внутриплеврального кровотечения и расправление легкого

· выведение из шока и ликвидация дыхательной недостаточности

· герметизация плевральной полости и грудной стенки при ранениях

· устранение асфиксии, обеспечение адекватного дыхания

· остановка наружного и внутреннего кровотечения

· торакоцентез или торакотомия, лапаротомия при повреждениях внутренних органов

1. Медицинская сортировка.

Первая группа – те, кому необходима безотлагательная операция.

Вторая группа – временно неоперабельные из-за крайне высокого операционного риска. В эту группу включают пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии (шок), с нестабильной гемодинамикой, нарушением жизненно важных функций. Они нуждаются в предоперационной подготовке в виде интенсивной противошоковой терапии.

2. Наш пострадавший относится ко второй группе. Необходимо учесть, что проведение противошоковой терапии у пострадавших с повреждением органов живота не может продолжаться долго. Опасность разлитого перитонита сокращает допустимое время проведения противошоковых мероприятий до 2 ч. Нарастающая кровопотеря является показанием к незамедлительному вмешательству.

3. Противошоковые мероприятия и нормализация функции дыхания.

Остановка внутреннего кровотечения, торакотомия. При внутреннем кровотечении в плевральную полость полость торакотомию выполняют только при нарастающей кровопотере на фоне положительной пробы Рувилуа-Грегуара (кровь, удаленная при пункции, сворачивается в лотке). Показанием к торакотомии при гемотораксе является выделение по дренажу 200-250 мл свежей крови за 1ч наблюдения. В остальных случаях выжидательная тактика: дренирование плевральной полости с полной аспирацией содержимого, часто такая практика приводит к остановке кровотечения. Либо, если есть возможность и соответствующее оборудование, производят торакоскопию, которая позволяет эндоскопическим путем остановить внутриплевральное кровотечение, лигировав поврежденный сосуд и закрыв небольшой дефект легочной ткани.

Обезболивание. Новокаиновые блокады в том же объеме, что и при оказании первой врачебной помощи. При множественных переломах весьма эффективна перидуральная анестезия на грудном уровне, которую выполняет анестезиолог. При флотирующих переломах ребер, грудины применяют лечебный наркоз с ИВЛ.

Иммобилизация. У пациента флотирующий перелом ребер. Необходимо фиксировать флотирующий эле мент, без чего нормальная вентиляция легких возможна только с помощью ИВЛ. Для фиксации используют либо оперативный метод (остеосинтез), либо фиксируют ребро к внешнему предмету, испльзуя телескопическую шину Силина, либо пластмассовую шину.

Инфузионно-трансфузионная терапия. Проводят по той же схеме, что и при оказании первой врачебной помощи.

Пункция и дренирование плевральной полости. Необходимо полностью расправить легкое и нормализовать легочную вентиляцию. Основной метод лечения пострадавших с закрытым пневмотораксом, гемотораксом – дренирование плевральной полости в течение нескольких суток.

Кислородотерапия. Ингаляция кислорода способствует быстрейшей ликвидации тканевой гипоксии, которая всегда развивается при острой дыхательной недостаточности.

Срединная лапаротомия и остановка кровотечения. Если в брюшной полости обнаруживают кровь, то необходимо: удалить ее тампонами или аспиратором, найти источник кровотечения, выполнить гемостаз. Так как у данного пациента операция начата на фоне декомпенсированного шока, то после обнаружения источника кровотечения и гемостаза операция должна быть остановлена, пока на фоне инфузионно-трансфузионной терапии не будет стабилизирована гемодинамика.

Ревизия органов брюшной полости. Необходимо быстро провести ревизию, стараясь не допускать эвентрации кишечника.

Оперативные вмешательства на органах живота. У пациента ранение печени и значительное кровотечение. Для немедленной остановки значительного кровотечения следует ввести II палец левой руки в сальниковое отверстие и между ним и I пальцем сдавить печеночно-дуоденальую связку, кровотечение сразу уменьшится. Не рекомендуется накладывать на связку кровоостанавливающий зажим. Биологическая тампонада сальником для остановки паренхиматозного кровотечения является лучшим вариантом при ранении печени.

Дренирование брюшной полости. Показано в большинстве случаев при операциях по поводу закрытых повреждений органов живота и во всех случаях проникающих ранений.

Реинфузия крови. Повреждения паренхиматозных органов, сосудов брыжейки сопровождаются кровопотерей, объем которой бывает весьма значительным7 Если нет противопоказаний, то кровь должна быть реинфузированна.

4. Профилактика инфекционных осложнений. Антибиотики широкого спектра действия внутримышечно или внутривенно

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Основной целью является подготовка к дальнейшей эвакуации. В госпитальном отделении продолжают противошоковую терапию до полного выведения пострадавшего из шока, а также проводят мероприятия, направленные на предупреждение и лечение осложнений, включая обязательную антибиотикотерапию. Осуществляют динамическое наблюдение для своевременного выявления ранних осложнений, требующих немедленной повторной операций. Крайне желательно эвакуировать пострадавших в течение первых 2 часов после операции, не дожидаясь развития перитонита или пневмонии, после чего эвакуация может стать невозможной.

Список использованной литературы.

1. Хирургия катастроф под редакцией Г.М. Кавалерского

2. Лекционный материал кафедры ПМГМУ

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М.СЕЧЕНОВА

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И

ХИРУРГИИ КАТАСТРОФ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ