2015-10-13
620
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Гострий коронарний синдром (ГКС) – група симптомів і ознак, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарда (ГІМ) або нестабільну стенокардію (НС).
Термін ГКС використовується при першому контакті з хворими, як попередній діагноз. Включає ГКС із стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ і без такої. Перший у більшості випадків передує ГІМ із зубцем Q на ЕКГ, другий – ГІМ без Q і НС (заключні клінічні діагнози).
ГІМ – це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої тривалої ішемії. НС – гостра ішемія міокарда, важкість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарда. ГІМ без підйому ST/без Q відрізняється від НС збільшенням рівня біохімічних маркерів некрозу міокарда у крові, які у НС відсутні.
Клінічними діагностичними критеріями ГКС слід вважати:
– затяжний (більше 20 хв) ангінозний біль у спокої;
– стенокардія не нижче ІІІ ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976 р.), яка виникла вперше (протягом попередніх 28 днів);
– прогресуюча стенокардія, якнайменше ІІІ ФК.
Електрокардіографічні критерії ГКС:
– горизонтальна депресія сегмента ST та/або “коронарний” негативний зубець Т. Можлива також відсутність цих змін на ЕКГ.
Біохімічні критерії ГКС:
підвищення у сироватці крові вмісту КФК, бажано МВ-КФК, з подальшим зниженням у динаміці та/або серцевих тропонінів Т чи І. У суперечливих випадках ці критерії є визначальними.
Умови, в яких повинна надаватися медична допомога
Хворі з ГКС повинні обов’язково терміново госпіталізуватися у спеціалізоване інфарктне (або при відсутності – у кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження, лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування під спостереження кардіолога.
Діагностична програма
Обов’язкові дослідження:
1) збір скарг та анамнезу;
2) клінічний огляд;
3) вимірювання АТ;
4) ЕКГ у 12 відведеннях у динаміці;
5) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК у динаміці тричі, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності у динаміці двічі, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові);
6) ехокардіографія;
7) навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань;
8) КВГ: відсутність стабілізації стану хворого при проведенні адекватної медикаментозної терапії протягом 48 год або наявність протипоказань до проведення навантажувальних тестів.
Додаткові дослідження:
1) ЧАТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином);
2) коагулограма;
3) Ro ОГК.
Лікувальна програма
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
1. Аспірин.
2. Тієнопіридинові похідні.
3. Нефракціонований гепарин (внутрішньовенно крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним підшкірним введенням) і низькомолекулярні гепарини підшкірно всім хворим. Тривалість терапії – 2–5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.
4. Бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності.
5. Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сидноніміни.
6. Блокатори кальцієвих каналів. Дилтіазем і верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипоказання до b-адреноблокаторів і у хворих з варіантною стенокардією при відсутності систолічної СН. Дигідропіридини ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів тільки разом з b-адреноблокаторами1.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
1. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і b-адреноблокаторів – ненаркотичні і наркотичні аналгетики.
2. Статини при загальному холестерині крові понад 5 ммоль/л.
3. При підвищенні АТ – антигіпертензивна терапія, передусім інгібітори АПФ.
4. При рецидивуючій ішемії міокарда – хірургічна реваскуляризація міокарда. Показання та вибір методу реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
Зникнення чи стабілізація стенокардії і гемодинаміки.
Тривалість лікування
Обов’язкове стаціонарне лікування тривалістю 10–14 днів. Подовження термінів лікування можливе при наявності ускладнень, рефрактерної НС, СН, важких аритмій і блокад.
Критерії якості лікування
Відсутність клінічних і електрокардіографічних ознак ішемії міокарда. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST 2 мм і більше, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження).
Можливі побічні дії і ускладнення
Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями. Наприклад, проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
Хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Щорічне обов’язкове обстеження, при необхідності – обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта, збагачена w-3-поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.
При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації
Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності протипоказань).
Директор Департаменту
організації та розвитку медичної
допомоги населенню Р.О. Моісеєнко
