Із зубцем Q) Код МКХ 10: І21 – І22

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гострий коронарний синдром (ГКС) – група клінічних ознак або симптомів, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарда (ГІМ) або нестабільну стенокардію.

ГКС із стійкою елевацією ST у більшості випадків передує ГІМ із зубцем Q. ГІМ – це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої тривалої ішемії. Клінічними діагностичними критеріями слід вважати:

1.Затяжний (більше 20 хв) ангінозний біль у спокої.

2. Наявність типових змін ЕКГ (елевація ST з характерною динамікою, поява патологічного зубця Q).

3. Поява біохімічних маркерів некрозу міокарда (критерій, що є верифікуючим у суперечливих випадках).

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворі з ГКС повинні обов’язково терміново госпіталізуватися у спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження, лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:

1) збір скарг та анамнезу;

2 клінічний огляд;

3) вимірювання АТ;

4) ЕКГ у 12 відведеннях у динаміці;

5) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК у динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності у динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові);

6) ехокардіографія;

7) навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань;

8) коронаровентрикулографія, безумовно, при давності ГКС до 12 год і можливості виконання процедури протягом 90 хв після першого контакту з лікарем.

Додаткові дослідження:

1) ЧАТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином);

2) коагулограма;

3) Ro ОГК;

4) вимірювання та моніторинг ЦВТ у динаміці.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

1. Тромболітична терапія з використанням стрептокінази, ретеплази, альтеплази або тенектеплази, TNK-ТАП проводиться при відсутності протипоказань і при можливості проведення протягом 12 год від початку ангінозного нападу.

2. Первинні коронарні втручання при давності клініки ГКС до 12 год, а при збереженні або відновленні ішемії у пізніші терміни є методом вибору в лікуванні інфаркту міокарда, що ускладнений кардіогенним шоком, при наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли можливо виконати процедуру протягом 90 хв від першого контакту з лікарем. Показання та вибір метода реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ та можливістю клініки.

3. Аспірин.

4. Нефракціонований гепарин (внутрішньовенно крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним підшкірним введенням) і низькомолекулярні гепарини підшкірно всім хворим. Тривалість терапії 2–5 діб, а при збереженні ознак ішемії – і більше.

5. Бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. При наявності СН і/чи систолічної дисфункції ЛШ (ФВ менше 45 %) – метопролол, карведилол.

6. Блокатори кальцієвих каналів. Дилтіазем і верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипоказання до b-адреноблокаторів і у хворих з варіантною стенокардією при відсутності систолічної СН. Дигідропіридини ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів тільки разом з b-адреноблокаторами1.

7. Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сидноніміни.

8. Інгібітори АПФ, при непереносності – блокатори АТ1 рецепторів ангіотензину ІІ.

9. Статини показані всім хворим із загальним холестерином крові понад 5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносності контролюють вміст у крові АЛТ, АСТ і КФК.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Тієнопіридинові антитромбоцитарні препарати показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також безпосередньо перед ПКВ і після неї.

2. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і b-адреноблокаторів – ненаркотичні і наркотичні аналгетики.

3. При підвищенні АТ – антигіпертензивна терапія, передусім інгібітори АПФ.

4. Лікування основних ускладнень:

4.1. Гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за T. Killip–J. Kimball, 1969)

4.1.1. початкова та помірно виражена (Killip ІІ): фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально).

4.1.2. важка (Killip ІІІ): фуросемід (внутрішньовенно), нітрати (внутрішньовенно), допамін (при гіпоперфузії нирок), добутамін (при підвищеному тиску в малому колі кровообігу), ШВЛ; у разі розвитку альвеолярного набряку легень: піногасники, морфін, кровопускання.

4.2. Кардіогенний шок:

4.2.1. рефлекторний – ненаркотичні та наркотичні аналгетики, симпатоміметики;

4.2.2. аритмічний: ЕІТ або електрокардіостимуляція;

4.2.3. істинний: допамін, добутамін, повна реваскуляризація міокарда (ЧКВ, АКШ), внутрішньоаортальна балонна контрпульсація (при можливості).

4.3. Важкі шлуночкові порушення ритму: лідокаїн, мекситил, b-адреноблокатори, аміодарон (за необхідності подальшої профілактики)

4.4. АВ-блокади: профілактичне встановлення ендокардіального електрода у правий шлуночок (АВ-блокада 2-го ступеня Мобітц І при задньому ІМ, АВ-блокада 2-го ступеня Мобітц ІІ, АВ-блокада 3-го ступеня), при порушенні гемодинаміки – електрокардіостимуляція.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Стабілізація стану. Відсутність ускладнень.

Тривалість лікування

Обов’язкове стаціонарне лікування тривалістю 14–17 днів. Подовження термінів лікування можливо при наявності ускладнень, перш за все СН, післяінфарктної стенокардії, важких порушень ритму і АВ-блокад.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних і електрокардіографічних ознак ішемії міокарда. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST 2 мм і більше, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження). Відсутність прогресування серцевої недостатності, рецидивування потенціально фатальних аритмій АВ-блокад високого ступеня.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх з фармакологічними властивостями. Проведення адекватної тромболітичної та антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Щорічне обов’язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г на добу, обмежується вживання тваринних жирів та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта, збагачена w-3-поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності протипоказань).

Директор Департаменту

організації та розвитку медичної

допомоги населенню Р.О. Моісеєнко