Постизотоническая релаксация

Методика ПИТР заключается в выполнении пациентом изотонической работы против внешнего усилия врача. Как следует из логики методи­ки, пациент выполняет произвольную работу значительной интенсивности против не менее слабого усилия врача. Такой режим работы известен как изотонический. Время выполнения работы — 15—30 с. После процедуры наблюдаются гипотония мышцы, ее удлинение и гипоалгезия. Этот вид процедуры пред­почтителен при общем укорочении мышцы. При локальном повышении тонуса мышцы противопоказаний к про­ведению ПИТР нет, но эффект от нее незначителен. Вполне понятно, что этот метод у специалистов по мануальной тера­пии, особенно у женщин, популярностью не пользуется.

Растяжение и протяжение.

Сущность методики заключается в приложении пассивного усилия достаточной длительности и интенсивности против ограничения. В результате растяжения происходит прежде всего расширение границ анатомического барьера, что способству­ет в последующем растяжению границ функциональных воз­можностей растягиваемого субстрата. В отличие от ПИР по­стоянное растягивающее усилие прикладывается на достаточ­ную продолжительность времени — от нескольких десятков секунд до нескольких минут и более. Естественно, что в это время больной производит несколько дыхательных движений и вполне можно допустить реализацию механизмов ПИР. Но этот вклад, даже если он есть, не существен, так как при боль­ших интенсивностях эффект ПИР не реализуется. Пассивное состояние больного при этом техническом приеме является ведущим.

Растяжение мышц может быть проведено как вдоль оси, так и поперек. Необходимость в поперечном растяжении мышцы может возникнуть в случаях невозможности проведения растя­жения вдоль из-за патологии сустава или гипотонии мышцы. Проведение поперечного растяжения (протяжения) — техничес­кий прием, не требующий больших усилий и менее болезнен­ный.

Техника протяжения заключается в следующем. Большой и указательный пальцы обеих рук захватывают соответственно дистальный и проксимальный отрезки мышц по отношению к миофасциальному триггерному пункту (МФТП), фиксируя оба полюса последнего. Следующее движение заключается в парал­лельном смещении в противоположных направлениях захвачен­ных участков мышц. Возможно использование дыхательных синергий, что технически сближает методику протяжения с ПИР. Понятно, что этот прием исполним только при возмож­ности захвата мышцы в двух местах по отношению к МФТП.

Прессура, или миотерапия.

Этот вид мягкого воздействия на МФТП включает пальцевое энергичное давление в течение 1— 2 мин — часто его называют точечным массажем. Эта методи­ка в устранении МФТП описывается как «ишемическая комп­рессия», «миотерапия»

Миотерапия полезна в случаях «неудобной» локализации МФТП (длинная мышца), а также в устранении фасциальных и периостальных триггерных пунктов (ТП).

ПИР мышц относится к наиболее щадящим, эффективным и безопасным методам лечения заболеваний позвоночника, мышечно-фасциальных структур.

Правильно проведенная при помощи ПИР мобилизация может полностью заменить манипуляцию, чреватую большим количеством осложнений. При этом выраженность анальгетического и миорелаксирующего эффекта этих приемов практически одинакова, а достигнутые результаты при применении ПИР мышц являются гораздо более стойкими.

Метод постизометрической релаксации мышц (ПИР)основан на физиологическом напряжении и расслаблении мышц и используется чаще всего перед мо­билизацией сустава.

ПИР мышц способствует устранению фасциально-мышечной ригидности, устраняет периферический очаг боли — триггерный пункт, способствует активизации высокопороговых механорецепторов IIIтипа, расположен­ных в местах вплетения связок и сухожилий в суставную капсулу, активирует афферентную иннервацию, нормализу­ет нервно-мышечные связи.

При правильном выполнении приемов ПИР достигает­ся устранение функциональных блокад суставов, при этом активизируются медленно адаптирующиеся механорецепторы I и II типа, оказывающие опос­редованное влияние на состояние мышечного тонуса.

Считается, что методика постизомет­рической релаксации является сравнительно "молодой" технической разновидностью мануальной терапии. В 1979 году в Америке эта методика была описана под названием Muscle Energy Procedures (MET). Она применялась для мобилизации сус­тавов перед проведением деблокирования (авторы являются ортопедами). В после­дующем методика была обозначена как постизометрическая релаксация, применявшаяся для вызывания гипо­тонии мышцы в лечении тендинозов, патологических моторных стереотипов и в качестве самостоятельного лечебно­го приема (Lewit К., 1980). Были обо­снованы нейрофизиологические пред­посылки постизометрической релакса­ции (Иваничев Г.А., 1990).

В порядке восстановления историчес­кой справедливости следует подчеркнуть, что приоритет описания ПИР принадле­жит отечественным авторам. Известный нейрохирург Пуусеп в 1906году описал методику так называемого «бескровного вытяжения седалищного нерва». Описа­тельная характеристика этого техничес­кого приема не оставляет сомнений в том, что автор предложил методику релакса­ции мышц ишиокруральной группы. До­стигаемый лечебный эффект — релакса­ция и аналгезия мышц, согласно пред­ставлениям того времени, связаны с вы­свобождением ствола седалищного нерва из рубцов, формирующихся в результате ишиаса. Естественно, техническое испол­нение ПИР того времени отличалось от современной техники.

В последующем возможность релак­сации мышц под влиянием веса свисаю­щей конечности хирурги с успехом ис­пользовали для вправления вывихнутой конечности по методике Джанелидзе.

Механизм лечебного действия ПИР мышц сложен. По мнению K.Lewit (1980), в основе релаксации лежит комплекс фак­торов, важнейшим из которых является нормализация деятельности рефлектор­ного аппарата спинного мозга, восста­новление нормального динамического стереотипа.

По современным представлениям (Иваничев Г.А., 1990) релаксирующий и аналгезирующий эффекты объясняются следующим образом.

Изометрическая работа требует учас­тия всей мышцы против внешнего уси­лия. Мышца с миофасцикулярным ги­пертонусом способна реализовать это на­пряжение только за счет своей непора­женной части. Поскольку при этом ре­жиме работы вся мышца остается неиз­менной в своей исходной длине, функ­ционально активная се часть при сокра­щении начинает растягивать пассивный (в данных условиях) участок гиперто­нуса. Последующее пассивное растяже­ние всей мышцы до максимальной величины способствует дальнейшему уменьшению размеров гипертонуса с периферии. При повторной изометри­ческой работе в условиях зафиксирован­ной длины мышцы растягивающее влия­ние "здоровых" участков на пораженный еще более усиливается. Это приводит к повторному уменьшению размера гипер­тонуса. При максимальном пассивном растяжении мышцы до ее возможных физиологических характеристик сократи­тельная способность вообще падает до нуля, что свидетельствует о возникнове­нии гипотонии в мышце. Через 25-30 ми­нут она возвращает "привычную" для себя длину без восстановления имевшегося гипертонуса. При сохранении патологи­ческого динамического стереотипа гипертонусы могут возникнуть через 36-48 ча­сов. Повторение ПИР вызывает удлине­ние срока рецидива гипертонуса; для пол­ного его устранения бывает достаточно 5-7 сеансов ПИР. Условием положитель­ного эффекта лечения является также уст­ранение этиологического фактора, вы­звавшего появление гипертонуса.

Представление о механическом — рас­тягивающем эффекте как единствен­ном, лечебном факторе ПИР мышцы, конечно, является упрощением сложного явления. Если даже допустить, что от растяже­ния мышца становится вялой, гипотоничной, то каким же образом в ней раз­вивается аналгезия?

Оказывается, релаксирующий и аналгезирующий эффекты ПИР свя­заны со сложными однонаправленны­ми изменениями в системах афферен­тации в деятельности сегментарного аппарата спинного мозга. иными словами, снижением эф­фективности механизмов воротного контроля сегмента (Mclzack R., Wall P., 1965). В этой связи исчезновение гипер­тонуса является скорее функциональным, чем структурным феноменом, означаю­щим восстановление общего уровня проприоцептивного потока и нормализацию его составляющих. Параллельно восста­навливаются механизмы контроля и ре­гуляции тонуса мышцы в пределах сег­ментарного аппарата спинного мозга. Тем самым ликвидируется очаг патологичес­кого возбуждения в сегментарном аппа­рате (задний рог) — устраняется деятель­ность генератора периферической детерминантной структуры, что означает рас­пад этой патологической системы.

При этом применяемый метод ороше­ния кожи хладоагентами есть дополни­тельный фактор снижения уровня экстрацептивной импульсации, что уменьшает вклад этого вида афферентации в деятель­ность механизмов генерации боли.

Таким образом, ПИР оказывает мно­гостороннее действие на нейромоторную систему регуляции тонуса попереч­но-полосатой мышцы. Она, во-первых, способствует нормализации проприоцептивной импульсации, во-вторых ус­танавливает физиологическое соотноше­ние между проприоцептивной и други­ми видами афферентации. Результатом этого является восстановление эффек­тивности механизмов торможения, т.е. устранение активности первого пункта генераторной системы. Релаксирующий эффект ПИР практически не реализуется на клинически здоровых мышцах, что ис­ключает побочное действие методики.

Выше подчеркивалось, что в результа­те снижения общей афферентации и ее дисбаланса, по афферентам группы I и II развертываются меха­низмы подкрепления существующего ги­пертонуса. Неизменный экстрацептивный и интерцептивный потоки импульсации, проводящиеся в системе клеток широко­го динамического ряда II-IV слоев сег­мента спинного мозга, не испытывают эффективного пресинаптического тормо­жения со стороны так называемых островковых клеток. Активность же островковых клеток снижается вследствие об­щего дефицита проприоцепции и ее дис­баланса.

Устранение фасциально-мышечной ригидности и норма­лизация мышечного тонуса достигаются к концу первой про­цедуры ПИР, но, учитывая существование доминантной патологической информации в супрасегментарных отделах ЦНС и физиологические законы мышечного сокращения, для достижения стойкого улучшения состояния необходи­мо проведение 3—7 процедур за один курс. Врачу, начина­ющему использовать на практике приемы ПИР, необхо­димо хорошо знать анатомию и биомеханику мышц и фас­ций, понимать механизмы терапевтического воздействия применяемой методики.

Как уже говорилось, при выполнении изометрической работы пациент должен приложить минимальное усилие. Кажу­щаяся легкость выполнения этой реко­мендации часто нарушается применени­ем усилий средней и большой интен­сивности, что не позволяет добиться релаксации и аналгезии мышцы.

Постизометрическая релаксация выполняется пациентом с помощью врача и заключается в двух­фазном воздействии на мышцу:

1.Изометрическое сокращение мышцы.

2. Постизометрическая релаксация мышц

Вначале врач производит пред­варительное растяжение мышцы до упругого барьера неболь­шим усилием, затем больной совершает активную работу по волевому сокращению мышцы в течение 6—10 с. Произволь­ное усилие больного должно быть малым — около 5 % от мак­симально возможного. Врач при этом ощущает «включение» мышцы в работу, не прилагая значительных усилий для про­тиводействия. Грубой ошибкой при ПИР мышц является противобор­ство врача и больного, которое утомляет врача, провоцирует сильную боль в пораженной мышце и снижает эффективность процедуры. Таким образом, мышца совершает минимальную изометрическую работу — напряжение без укорочения. Фаза изометрического сокращения длится около 6—10 с. Затем врач дает больному команду расслабиться, после чего производит дополнительное растяжение мышцы минимальным усилием и фиксирует ее в новом положении. Пассивное растяжение мыш­цы производится также в течение 6—10 с.

Врачи, имеющие большой опыт работы, при определении количества циклов «активное сокращение — пассивное растя­жение» на один сеанс ориентируются на реакцию больного и свои ощущения. Возникающая осязательная обратная связь между врачом и пациентом позволяет определить тот момент, когда ПИР следует прекращать. Для начинающих специалис­тов рекомендуется проводить два—три повторения.

Лучший терапевтический эффект достигается применением дыхательных синергий релаксируемых мышц. Известно, что мышцы головы, шеи, грудной клетки, брюшной стенки синергично участвуют в акте дыхания. Как правило, на вдохе мыш­цы напрягаются, на выдохе — расслабляются. Наиболее замет­но это явление в проксимальных груп­пах, менее — в дистальных мышцах. Таким образом, вме­сто произвольного напряжения можно использовать непроиз­вольное (рефлекторное) сокращение мышцы при дыхании. В этом случае врач должен руководить дыханием больного. Вдох должен быть глубоким и осуществляться медленно око­ло 7—10 сек. (фаза изометрической работы).Затем следует задер­жка дыхания на 2—3 сек. и медленный выдох (фаза растяжения мышцы) в течение 5—6 сек.

Ак­тивность мышц уступает по своей выра­женности активности волевого напряжения, а достигаемый лечебный эффект одинаков. В паузу проводится пассивное растяжение мышцы до появления легкой болезненности. В этом положении мыш­ца фиксируется натяжением для повто­рения изометрической работы с другой исходной длиной.

Следующей модификацией этого при­ема следует назвать сочетания синергического напряжения мышцы, возникаю­щие при изменении направления взора.

Глазодвигательные синергиипроявляются сочетанным движением головы, шеи и туловища в сторону направления взора. Этот вид синергии эффективен при релаксации мышц-ротаторов позвоночника, разгибателей и сгибателей головы и туловища.

При взоре вверх напрягаются мыш­цы-разгибатели шеи и спины, при взо­ре вниз — сгибатели шеи и туловища, вправо — мышцы-ротаторы, поворачи­вающие голову и туловище вправо, и наоборот, когда взор обращен влево.

В основе глазодвигательных синергий лежит механизм вестибулотонических реакций. Естественно, чем краниальнее мускулатура, тем вестибулотонические реакции выражсннее. Для мышц нижней половины тела глазодвигательные си­нергии неэффективны.

Наилучший эффект в выполнении технического приема достигается одно­временным применением дыхательных и глазодвигательных синергий. В этом случае врач сначала просит больного направить взор в нужную сторону, затем сделать медленный вдох. После задержки дыхания больной направля­ет взор в противоположную сторону и делает медленный вы­дох.

Техни­ческое исполнение этого сочетания предполагает такую последовательность команд: посмотрите вправо, вдох, задер­жите вдох (пауза до 7-10 сек.), посмотрите влево, выдох; или: посмотрите вверх, вдох, задержите вдох (пауза 7-10 сек.), по­смотрите вниз, выдох. Другая комбина­ция с предварительным изменением дыхания и последующим изменением взора малоэффективна

Подытожив выше сказанное, можно выделить несколь­ко правил, которые при проведении ПИР мышц необходимо со­блюдать:

· Предварительная беседа с пациентом о методике (объяснение и показ необходимых по силе и длитель­ности изометрических сокращений и ПИР мышцы).

· Придание пациенту исходного положения, не ограни­чивающего движения в заданном направлении и обес­печивающего необходимую при этом фиксацию непод­вижной части тела.

· Принятие исходного положения врачом (с учетом ги­гиены поз движений и эргономики).

· Контроль общего и регионарного расслабления боль­ного.

· Изометрический режим работы.

· Пассивное растяжение в фазе релаксации должно вы­полняться без усиления имеющихся болевых ощуще­ний.

· Пассивное растяжение прекращается в момент появ­ления некоторого сопротивления дальнейшему растя­жению расслабленных мышц для предотвращения воз­никновения стрейч-эффекта.

· Каждое последующее релаксирующее движение вы­полняется с большей амплитудой, т. е. с учетом воз­росшего объема пассивных движений.

· Необходимо соблюдать паузу после каждого релаксирующего приема в течение 10—20 секунд.

· Каждый прием ПИР выполняется 3—7 раз в данном на­правлении функционального блока или на данной мышце.

· Допускается проведение ПИР последовательно на нескольких спазмированных мышцах с учетом прави­ла: «от менее выраженного — к более выраженному».

Показанием к проведению ПИР мышц можно считать:

• Поли- и моносегментарные умеренно или резко болез­ненные ФБ любой локализации.

• Миодистонические и миодистрофические изменения тканей при болевых мышечных синдромах любой ло­кализации.

• Укорочение мышц при региональном постуральном дисбалансе.

• Наличие активных и латентных триггерных точек в мягких тканях.

• Наличие локального мышечного гипертонуса.

• Мышечно-скелетные боли не только вертеброгенного и висцерального, но и других генезов (переохлажде­ние, травмы, рубцы).

• Использование ПИР мышцы как этапа подготовки (мобили­зации) для дальнейшего проведения манипуляции.

Противопоказания:

• Гнойничковые заболевания.

• Рожистое воспаление.

• Экзема.

• Лихорадочные состояния.

• Появление сильной боли при растяжении мышц (стрейч-рефлекс — наиболее часто встречающееся ос­ложнение ПИР.

Следует под­черкнуть, что ПИР мышц является совершен­но безопасной техникой мануальной терапии. Она может быть использована как альтернатива манипуляции на суста­вах. ПИР мышц является основой так называе­мой мягкой техники. В современной мануальной терапии эта техника часто применяется как одна из методик самостоятельного лечения.