2015-10-13
361
| Стенокардия напряжения | Нестабильная стенокардия | Сочетание ИБС с другими заболеваниями | У пожилых |
| 1-2 таб., или 10 кап. под язык. Покой. При отсутствии эффекта в течение 3 мин. повторно 1-2 таб. Аэрозоль на или под язык. Не вдыхать! При отсутствии эффекта более 7-10 мин. на фоне ↑ САД – нифедипин (коринфар) 1-2 таб. под язык. При отсутствии эффекта более 15 мин. и усилении болей с изменениями ЭКГ типа «повреждения» - ставится диагноз «нестабильная стенокардия». | Нитраты + антикоагулянты + антиагреганты. Нитраты + Са++-блокаторы + β-блокаторы. Нитраты в/в инфузия постоянно с помощью автодозаторов. То же при ОИМ. | ИБС + гипотензия – нитраты опасны (ухуд-шение коронарного кровотока). ИБС + язвенная болезнь – нитраты + Са++-блок. (β-блок. ↑ кислотность). ИБС + бронхиальная астма – нитраты + Са++-блок. ИБС + сахарный диабет – нитраты + Са++-блок. Можно кардиоселектив-ные β-блок. (неселектив-ные - нарушают высво-бождение инсулина). ИБС + депрессия – Са++-блок. (дигидропириди-ны: коринфар, нимотоп – улучшают мозговой кровоток). Нитраты повышают черепномоз-говое давление. β-блока-торы усиливают симпто-матику депрессии. | Осторожно, т.к. высока опасность коллапса. Нитроглицерин липо-филен и при увеличен-ной п/к жировой клет-чатке увеличивается Т1/2 и объем распределения → ↓ уровень в плазме крови. У пожилых ↓ чув-ствительность β-АР, ↓ чувствительность мио-карда к адренергической стимуляции, но сосудо-расширяющее действие нитратов на изменяется. ↓ Эластичность (растя-жимость) сосудов; ↓ МОС в ответ на ↓ венозного возврата крови; Нарушена барорецептор-ная регуляция артерии-альной гипотензии. ↓ Объем внеклеточной жидкости со снижением ОЦК. |
NВ: комбинация нитратов с дигидропиридинами 1 поколения (нифедипин) → обострение ишемии миокарда.
|
|
|
↓ перфузионное давление в коронарных артериях, ↑ ЧСС рефлекторно в ответ на гипотензию, дилатация интрамуральных сосудов → локальная гипотензия за местом атеросклеротического сужения коронарной артерии → ↓ коронарного кровотока в этой области; плохое проникновение в очаг поражения и сужение стенозированного сегмента коронарной артерии из-за ↓ давления растяжения; ↑ стеноза вследствие пре- и постсегментарной вазодилатации.
Дигидропиридины 2 поколения (нитрендипин, фелодипин, исрадипин, амлодипин, никардипин – длительного действия) не вызывают синдром обкрадывания – обладают антиангинальным действием.
Верапамил – обладает кумулирующим антиангинальным действием (эффект развивается постепенно в течение 3 мес.). Толерантность не развивается. ↓ САД, ↓ преднагрузку на миокард, ↓ ЧСС, ↓ Qо2 особенно в ишемизированной зоне, ↓ КДДЛЖ. Коронародилататор (в 2 раза слабее нитроглицерина). Не вызывает синдром отмены. Опасен при в/в введении и вместе с β-блокаторами (А-В блокады, СН) при аритмиях.
