Фармакодинамика нитратов

↓ Потребности в кислороде миокарда	↑ Доставки кислорода к миокарду
Расширение вен (в основном) большого круга кровообращения → ↓ ВД (преднагрузка) → ↓ РС → ↓ Qо2	Расширение артерий большого круга кровообращения → ↓ АД (постнагрузка) → ↓ РС → ↓ Qо2	↓ Пред- и постнагрузки → ↓ Экстраваскулярной компрессии → расширение крупных коронарных сосудов	Расширение крупных коронарных артерий → ↑ коллатерального коронарного кровообращения (ККК)

Применение: при всех формах стенокардии.

Побочные эффекты нитратов

Головная боль – следствие расширения церебральных сосудов и растяжения окружающих тканей.

При приеме после перерыва (рабочие на динамитном производстве отвыкают за выходные

дни, во время отпуска) → в первые дни рабочей недели – головная боль. Для профилактики

– накожные повязки с нитратом. Можно уменьшить выраженность боли предварительным

приемом 40мг анаприлина, 10мг коринфара под язык за 1 час до приема нитрата.

Головокружение – следствие гипотензии более, чем на 10-15мм рт ст от исходного уровня. При в/в введении

развивается у 18% больных и зависит от скорости инфузии.

Ортостатический коллапс – головокружение с обмороком. Не применять стоя сублингвально (таб., аэроз.).

Высокий риск при приеме с алкоголем, диуретиками, при высокой температуре воздуха.

Брадикардия – результат активации Vagus. При в/в введении у 4% больных. При ОИМ нитроглицерин

противопоказан!, т.к. вызывает ↓ САД и ↓ ЧСС.

Тахикардия – результат рефлекторного ↑ СНС (нитраты в неодинаковой степени) более, чем на 10-12уд/мин

по сравнению с исходом. При в/в введении у 1% больных.

Метгемоглобинемия – редко, при частом и длительном приеме пролонгированных нитратов и при в/в

введении в высоких дозах и длительной инфузии.

Обострение глаукомы.

Взрывоопасность нитроглицерина после испарения спирта.

Местное жжение под языком (таблетки нитроглицерина).

Онемение слизистой оболочки рта (аэрозоли).

Контактный дерматит (ТТС, мази).

Замедление скорости реакции (при вождении автомобиля).

Синдром отмены – после курсового лечения и внезапного прекращения введения нитроглицерина (↑ РААС:

↑ ОПС, ↑ ЧСС, ↑ САД).

Толерантность – результат истощения S-Н групп цистеина, ↓ активности ГЦ, цГМФ, и NO в тканях

(нитраты в течение 2-х месяцев вызывают снижение эффекта у 66,6% больных и

укорочение действия у 100% больных. Чаще развивается при приеме пролонгированных

форм, в т.ч. пластырей и ТТС. Чем больше доза, тем больше вероятность толерантности.

Нитросорбит по 80мг каждые 12час или по 20-40мг каждые 6час – толерантность через 2

недели и 8 недель соответственно у 58% больных).

Критерии эффективности нитратов

- легкая головная боль

- ↑ ЧСС на 7 – 10 уд/мин

- ↓ систолического АД на 10 – 15%

- ↑ толерантности к физической нагрузке

- ↓ интенсивности и количества приступов стенокардии в сутки

Профилактика толерантности

Помощь при развитии толерантности

- Прерывистый прием (через 10 – 12 час): перед физической нагрузкой (тринитролонг, нитросорбит), не применять ночью. - Ассиметричное назначение (интервальная терапия): в 8 и 12 час (нитросорбит в тех же дозах не вызывает толерантность, изосорбит 5-мононитрат 2р/д: утром и вечером, утром и днем, 1р/д: утром или вечером при дневных или ночных приступах). - Чередовать (но не комбинировать) нитраты с ЛС другого механизма действия: АПФ-блок., Са++-блок., β-блок., ментолом. - Использовать ЛС, действующие не менее 4-12 час, т.к. чем чаще приемы, тем быстрее толерантность и чем больше доза, тем быстрее толерантность. - Увеличение дозы дает временный эффект.

- Отменить нитрат на 3 – 5 дней. - Назначить донаторы S-Н групп: ацетилцистеин, метионин, каптоприл, периндоприл (потенцируют действие нитратов), гидралазин (подавляет метаболизм ЭРФ).