Протокол № 000000

О доставлении

"______" ______________ 20____ г. "___" час. "______" мин. ________________________________

(дата составления) (время составления) (место составления)

Я, ___________________________________________________________________________________________________

(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы должностного лица составившего протокол)

в соответствии со статьей 27.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее – Кодекс) составил настоящий протокол о том, что гражданин (ка)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата и место рождения

Гражданство ______________, русским языком ______________, в услугах переводчика ________________,

(владеет/не владеет) (нуждается/не нуждается)

перевод протокола _______________, семейное положение _________________ на иждивении __________ человек.

(требуется/не требуется)

Зарегистрированный (ая) по месту жительства/пребывания__________________________________________________

________________________________________________________________________тел.: ________________________

фактически проживающий(ая) __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________тел.: ________________________

Работающий(ая) / учащийся(ая)_________________________________________________________________________

(название и адрес организации, телефон)

________________________________________________________, должность __________________________________

Привлекался к административной ответственности_________________________________________________________

(дата привлечения к административной ответственности,

______________________________________________________________________________________________________________________________

статья Кодекса, закона субъекта Российской Федерации, вид административного наказания)

Документ, удостоверяющий личность_____________________________________________________________________

(паспорт, серия, номер, когда и кем выдан, код подразделения) ______________________________________________________________________________________________________

Дата и место государственной регистрации, ИНН __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей без образования юридического лица)

(полное наименование юридического лица)

ОГРН

ИНН

Дата государственной регистрации в качестве юридического лица ____________________________________________

Юридический и фактический адрес ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________тел.: ________________________

Законный представитель юридического лица _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, лица)

"______" ______________ 20____ г. "___" час. "______" мин.

(дата, время доставления)

При наличии оснований (ненужное зачеркнуть): невозможность составления протокола об административном правонарушении на месте выявления административного правонарушения, предусмотренного частью ________ статьи _________ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, составление протокола о котором является обязательным; принятие решения об административном задержании лица, совершившего административное правонарушение, предусмотренное частью _______ статьи ______ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, влекущего административный арест,

доставлен(а) в_______________________________________________________________________________________ (наименование служебного помещения органа внутренних дел (полиции), органа местного самоуправления сельского поселения)

Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________________________________

Копию протокола получил(а) _________________________________ ______________________

(вручается доставленному лицу по его просьбе) (подпись доставленного)

Приложение № 4

ПРОТОКОЛ № 000000