2015-10-14
229
"______" ______________ 20____ г. "___" час. "______" мин. ________________________________
(дата составления) (время составления) (место составления)
Я, ___________________________________________________________________________________________________
(должность, подразделение, специальное звание,
______________________________________________________________________________________________________
фамилия, инициалы должностного лица составившего протокол)
в соответствии со статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее – Кодекс) составил настоящий протокол о том, что гражданин (ка)
| Фамилия | ||||||||||||||||
| Имя | ||||||||||||||||
| Отчество | ||||||||||||||||
| Дата и место рождения | ||||||||||||||||
Гражданство ______________, русским языком ______________, в услугах переводчика ________________,
(владеет/не владеет) (нуждается/не нуждается)
перевод протокола _______________, семейное положение _________________ на иждивении __________ человек.
(требуется/не требуется)
Зарегистрированный (ая) по месту жительства/пребывания__________________________________________________
________________________________________________________________________тел.: ________________________
фактически проживающий(ая) __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________тел.: ________________________
Работающий(ая) / учащийся(ая)_________________________________________________________________________
(название и адрес организации, телефон)
________________________________________________________, должность __________________________________
Привлекался к административной ответственности_________________________________________________________
(дата привлечения к административной ответственности,
______________________________________________________________________________________________________________________________
статья Кодекса, закона субъекта Российской Федерации, вид административного наказания)
Документ, удостоверяющий личность_____________________________________________________________________
(паспорт, серия, номер, когда и кем выдан, код подразделения) ______________________________________________________________________________________________________
Дата и место государственной регистрации, ИНН __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей без образования юридического лица)
(полное наименование юридического лица)
| ОГРН | ||||||||||||||||||||||||
| ИНН |
Дата государственной регистрации в качестве юридического лица ____________________________________________
Юридический и фактический адрес ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________тел.: ________________________
Законный представитель юридического лица _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, лица)
Сведения о свидетелях и потерпевших:
1.____________________________________________________________________________________________________
(свидетель/потерпевший, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон)
______________________________________________________________________________, _____________________
(подпись)
2.____________________________________________________________________________________________________
(свидетель/потерпевший, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон)
______________________________________________________________________________, ______________________
(подпись)
Свидетелям разъяснены ответственность за заведомо ложные показания, права и обязанности, предусмотренные статьями 17.9, 25.6 Кодекса: 1._________________________________________________, _____________________
(фамилии, инициалы) (подпись)
2. _________________________________________________, _____________________
(фамилии, инициалы) (подпись)
Потерпевшим разъяснены права, предусмотренные статьей 25.2 Кодекса, а также статьей 51 Конституции Российской Федерации: 1.______________________________________________________, ___________________
(фамилии, инициалы) (подпись)
2.______________________________________________________, ___________________
(фамилии, инициалы) (подпись)
"______" ________________ 20____ г. "______" час. "______" мин. _____________________________________
(дата, время и место совершения административного правонарушения)
________________________________ совершил(а) нарушение _______________________________________________
(событие и обстоятельства совершенного
_____________________________________________________________________________________________________
административного правонарушения, статья и наименование нормативно-правового акта, его предусматривающая)
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
ответственность за которое предусмотрена частью _____ статьи _______ Кодекса (Закона субъекта Российской Федерации) ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(диспозиция статьи КоАП РФ, закона субъекта РФ)
Лицу, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, разъяснены права, предусмотренные статьей 25.1 Кодекса, а также статьей 51 Конституции Российской Федерации _________________
(подпись)
Иные сведения, необходимые для разрешения дела _________________________________________________________
(в том числе, запись о применении мер обеспечения производства
_____________________________________________________________________________________________________
по делу об административном правонарушении, данные о предоставлении переводчика)
______________________________________________________________________________________________________
Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, показания потерпевших и свидетелей (в случае необходимости записываются и приобщаются к делу): ______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Ходатайствую о рассмотрении дела об административном правонарушении по месту моего жительства_____________ _______________________________________________________________________________ _____________________
(республика, край, область, район, город) (подпись)
К протоколу прилагается ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Для рассмотрения дела обязан(а) явиться в ________________________________________________________________,
(наименование органа, уполномоченного рассматривать дело об административном правонарушении, № каб.)
по адресу:_____________________________________________________________ "______" ______________ 20_____ г.
к "______" час. "______" мин.
Объяснения и замечания по содержанию протокола лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________, ________________
(фамилии, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело или законного представителя юридического лица)
Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________________
Лицо, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, ознакомлено с протоколом. ____________________________________________________________________, ________________
(фамилии, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении или
законного представителя юридического лица (запись о его отказе от подписания протокола))
Копию протокола получил (а) ___________________________________________________________________________
(подпись лица, в отношении которого возбуждено дело или законного представителя юридического лица)
Копию протокола получил (а) ______________________________________________
(подпись потерпевшего)
Протокол составлен в отсутствие надлежащим образом извещенного __________________________________________
Приложение № 8
ПРОТОКОЛ
о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения
«__» ________20__г. «__» час. «__» мин. _________________
(дата) (время) (место составления)
Я, ______________________________________________________________________
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица составившего протокол)
________________________________________________________________________
составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка): ________________
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)
________________________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу: _______________________________ телефон _______
работающий (ая): _________________________________________ телефон _______
на основании статьи 27.12.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях «__» __________ 20__ г., в «__» час. «__» мин. направлен (а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии признаков опьянения __________________________________________
перечислить признаки: запах алкоголя изо рта;
________________________________________________________________________
неустойчивость позы; нарушение речи; резкое изменение кожных покровов лица и т.п.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (нужное подчеркнуть):
1. Наличие достаточных оснований полагать, что лицо, в отношении которого ведется производство об административном правонарушении, находится в состоянии опьянения.
2. Составление протокола об административном правонарушении в отношении лица, в отношении которого ведется производство об административном правонарушении за совершение правонарушения предусмотренного статьей _________ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Пройти медицинское освидетельствование _____________________ __________
(согласен/отказываюсь) (подпись)
Понятые:
1. Фамилия ______________ Имя _____________ Отчество _______________
адрес места жительства: ___________________________ телефон _____________
2. Фамилия ______________ Имя _____________ Отчество _______________
адрес места жительства: ___________________________ телефон _____________
Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил:
МАКЕТ
