Anamnesis VItae

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Некрут Дмитрий Сергеевич, 15 лет

Куратор:

студент 502 группы

Института стоматологии

Шальмина А.С.

Красноярск, 2012

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество больного – Некрут Дмитрий Сергеевич

2. Возраст – 15 лет

3. Пол – мужской, рост – 176, вес – 62.

4. Дата рождения – 29.07.97г

5. Национальность – русский

6. Дата и время поступления в клинику – 17.10.12г

7. Адрес проживания – г.Красноярск, ул. Красноярский рабочий 124а-9

8. Диагноз при поступлении – функциональная диспепсия, синдром Жильбера.

9. Клинический диагноз – поверхностный гастродуоденит, обострение. Синдром Жильбера.

Жалобы больного на момент поступления (17.10.12г.)

Жалобы на боли в эпигастральной области, правом подреберье после физической нагрузки, тошноту, снижение аппетита. Иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с июня 2012г, когда в анализе крови было обнаружено повышение билирубина до 110. Синдром Жильбера с рождения. С июня 2012г. боли стали появляться при погрешностях в питании, при приеме жирных, жареных и газированных продуктов. В сентябре обратился в поликлинику по месту жительства с вышеперечисленными жалобами, проведены исследования: ФГС от 18.10.12г. – диффузный поверхностный гастродуоденит, направлен на дальнейшее обследование и лечение в гастроэнтерологическое отделение Института Медицинских проблем севера СО РАМН.

ANAMNESIS VITAE

Родился от 5-й беременности, в 40 недель. Мать состояла на учете в женской консультации. Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар 7-8 баллов. Рост при рождении – 49 см, масса тела – 2800 г. В периоде новорожденности не болел. В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Аллергологический анамнез не отягощен. Непереносимости лекарственных препаратов нет. Перенесенные заболевания: коклюш, бронхиальная астма, левосторонняя пневмония, ОРЗ. Существует дополнительная хорда левого желудочка. Ежегодно проводятся туберкулиновые пробы, результат отрицательный. Контакта с туберкулезными больными нет. Половое развитие соответствует возрасту пациента 15 лет.

Больной учится в лицее №11 в 7 классе на «хорошо», интересуется предметами гуманитарного направления, также успешно учится в музыкальной школе.

Состав семьи: 3 человека – пациент, его мама и брат близнец. Родители: мать – 39 лет, бухгалтер. Мать страдает хроническим гастритом. Отец – синдром Жильбера. Из вредных привычек пациент отмечает курение у отца. За ребенком ухаживает мать. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – хорошие. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных заболеваний отрицается. Выкидышей 3, мертворожденности 1, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.