Методика исследования органов дыхания

При заболеваниях органов дыхания жалобы больного ребенка и его близких можно условно разделить на два вида:

- жалобы, непосредственно связанные с поражением дыхательной системы и верхних дыхательных путей (насморк, кашель, одышка, затруднение дыхания, боль в груди, выделение мокроты, кровохарканье и др.);

- жалобы общего характера (повышение температуры, слабость, головная боль и др.).

Кашель – самый характерный признак поражения органов дыхания, представляет собой рефлекторный акт в результате воспалительного поражения слизистой оболочки дыхательных путей или попавшими туда посторонними телами либо патологическими продуктами (мокрота, кровь). Он может быть: сухой или влажный; постоянный или приступообразный; поверхностный или глубокий.

Сухой кашель возникает как следствие воспалительного раздражения слизистой гортани, трахеи, бронхов без значительного количества мокроты. Приступы сухого кашля не ведут к отхождению мокроты и поэтому субъективно ощущаются как более навязчивые и неприятные. Сухой, грубый, лающий кашель «как в бочку» бывает при катаральных состояниях гортани и трахеи, при этом количество мокроты бывает очень скудным или вообще отсутствует. Мучительный сухой кашель может усиливаться при плаче, разговоре, нередко он мешает спать. Если кашель сухой, болезненный, трудноустранимый, то это свидетельствует о вовлечении в процесс плевры. Иногда приступ кашля у детей заканчивается рвотой. Сухой кашель неинтенсивный, ненадоедливый, чаще по утрам или вечерам, когда ребенок укладывается спать, характерен для гайморитов и синуситов.

При скоплении в дыхательных путях слизи, гноя, крови говорят о влажном кашле. После отхождения мокроты кашель прекращается, появляется вновь с ее накоплением. Отличительной особенностью влажного кашля является его цикличность, т.е. как бы естественное прекращение приступа. Дети до 5 лет мокроту не сплевывают, а проглатывают. Кроме того, они с трудом удаляют мокроту из воздухоносных путей вследствие слабости кашлевых толчков.

В зависимости от характера патологического процесса мокрота может быть:

1) слизистая – бесцветная, прозрачная, консистенция ее вязкая, но может быть и не вязкая (простой бронхит, коклюш, приступ бронхиальной астмы);

2) слизисто-гнойная – однородная, мутная, вязкая масса, в которой равномерно перемешаны слизь и гной (ОРВИ в поздние сроки, пневмония);

3) гнойная мокрота – встречается у детей редко (тяжелый гнойный бронхит, прорыв абсцесса легкого в бронх);

4) кровянистая мокрота бывает трех разновидностей:

а) слизисто-кровянистая – у детей с заболеваниями носоглотки, реже верхних дыхательных путей;

б) слизисто-гнойно-кровянистая при туберкулезе легких, бронхоэктазах;

в) кровавая мокрота – при легочных кровотечениях, а также при туберкулезе легких в период распада.

Коклюшный кашель. Для него характерно появление приступов – ряд кашлевых толчков, быстро следующих один за другим и прерываемых глубоким, свистящим конвульсивным вдохом – «репризом». При этом лицо ребенка красное, слезотечение, иногда возможно непроизвольное мочеиспускание или рвота.

Коклюшеподобный кашель очень схож с коклюшным, но при нем отсутствуют репризы. Он свидетельствует о наличии в дыхательных путях очень вязкой трудноотделяемой мокроты (муковисцидоз).

Битональный кашель – первый тон кашля низкий, а второй высокий, встречается при значительном увеличении бронхиальных лимфоузлов и сдавлении ими бронха.

Психогенный кашель – сухой громкий кашель, возникает у детей с лабильной психикой в ожидании тревожных событий, неприятностей, исчезающий при устранении причины, вызвавшей волнение.

Рефлекторный кашель чаще возникает при заболеваниях уха, т.к. происходит раздражение ушной ветви блуждающего нерва. По характеру кашель сухой, громкий.

Кашель при попытке глубокого вдоха возникает при вовлечении в воспалительный процесс листков плевры, сопровождается болью в грудной клетке.

При диффузном воспалении в мелких бронхах и альвеолярных перегородках попытка глубокого вдоха (чаще холодного воздуха) сопровождается резким, сухим, без болевых ощущений кашлем.

Особенности голоса при поражении органов дыхания:

Громкий крик ребенка при рождении свойственен здоровому новорожденному и говорит о хорошо расправляющихся легких. Слабый, писклявый крик заставляет думать о слабости ребенка или о родовой травме. Сиплый голос у детей указывает на поражение гортани в области голосовых связок, в тяжелых случаях может наступить полная афония. Носовой оттенок «гнусавость» отмечается при аденоидах, хроническом насморке, тонзиллитах, заглоточном абсцессе, волчьей пасти, дифтерии.

Затрудненное носовое дыхание бывает вследствие разрастания аденоидной ткани, при искривлении носовой перегородки, скоплении слизи в носовых ходах. Обращают внимание на характер выделений из носа:

а) серозные или слизисто-серозные – при аллергических ринитах, в ранние сроки заболевания ОРВИ;

б) слизистые или слизисто-гнойные – характерны для поздних сроков ОРВИ, гайморита, кори;

в) с примесью крови (сукровичное отделяемое) как осложнения гриппа, признаки дифтерии носа;

г) носовые кровотечения – травма слизистой носа, инородное тело, полипоз слизистой, геморрагические диатезы;

д) гнойное отделяемое – осложнения ОРВИ, гайморит.

Общий осмотр позволяет выявить положение больного, его поведение, состояние кожи и видимых слизистых оболочек, наличие феномена «барабанных палочек» или «часовых стекол» и другие признаки болезни.

При осмотре обращают внимание на цианоз – синюшность; чем больше дыхательная недостаточность и меньше напряжение кислорода, тем он более выражен и распространен. Цианоз может быть постоянным или временным, т.е. появляется при крике или плаче ребенка, также бывает распространенным (диффузным) или локализованным. При заболеваниях органов дыхания раньше всего цианоз появляется вокруг рта (периоральный или носогубного треугольника), значительно усиливается при крике или плаче ребенка.

Для осмотра внутренней поверхности носа необходимо усадить ребенка против себя так, чтобы его лицо было обращено к свету, откинуть голову пациента назад, а затем приподнять кончик носа (осуществляется с посторонней помощью).

Проверить проходимость каждой половины носа для воздушного потока можно двумя способами:

а) врач зажимает одну ноздрю ребенка пальцем и предлагает дышать через вторую ноздрю с закрытым ртом (при затруднении дыхания это оказывается невозможным);

б) врач закрывает одну ноздрю ребенка пальцем, надавливая на крыло носа, а к свободной ноздре подносит очень тонкий слой ваты: при свободном дыхании вата совершает колебательные движения во время вдоха и выдоха, а при нарушении проходимости воздуха через носовые ходы этого не происходит или колебательные движения ваты еле заметны. Проходимость правой и левой половин носа обследуется поочередно.

При осмотре полости рта необходимо обратить внимание на состояние зева и миндалин. У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки. У детей дошкольного возраста наблюдается гиперплазия лимфоидной ткани и миндалины при осмотре выходят за передние дужки. Они обычно плотные и по цвету не отличаются от слизистой зева.

Оценивая состояние дыхательной системы у больного, врач обращает внимание на звуковые явления:

а) сопящее дыхание (при ринитах, ринофарингитах);

б) храпящее дыхание (при фарингитах, заглоточном абсцессе, аденоидных разращениях в носовой части глотки);

в) свистящее, стридорозное дыхание (при стенозах гортани и трахеи);

г) клокочущее дыхание (при отеке легких);

д) стонущее, «охающее» дыхание при крупозной и других тяжелых формах пневмонии).

В норме выделяют несколько типов грудной клетки:

Нормостеническая – ребра отходят от позвоночника под углом, плечи расположены горизонтально, нет выраженных западаний в области подключичных ямок. У таких детей хорошо развита мышечная система.

Гиперстеническая – грудная клетка округлой формы, нижняя апертура больше верхней, угол отхождения ребер близок к прямому, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол прямой. При данной форме грудной клетки часто страдает вентиляция легких в нижних отделах.

Астеническая форма грудной клетки имеет уплощенный вид, выраженный косой ход ребер сверху вниз, сзади наперед, выражены подключичные ямки, плечи покатые, эпигастральный угол острый, мышечная система развита слабо.

При заболеваниях органов дыхания могут наблюдаться визуальные изменения грудной клетки: при бронхиальной астме, эмфизематозном вздутии легких грудная клетка находится в состоянии максимального вдоха (бочкообразная). При экссудативном плеврите на стороне поражения отмечается выбухание грудной клетки, а при хронической пневмонии – западение.

Втяжение межреберных промежутков в области прикрепления диафрагмы, слегка заметное у детей до 3-х месяцев – явление нормальное, а у ребенка старше
4-х месяцев – не должно быть заметно при спокойном дыхании. Значительное втяжение межреберий, яремной ямки на вдохе характерно для заболеваний с затрудненным вдохом.

У здорового ребенка отмечается синхронное участие обеих половин грудной клетки при дыхании. При пневмонии, плеврите, ателектазе (спадении) легкого можно заметить, что одна из половин грудной клетки (на стороне поражения) отстает при дыхании.

Тип дыхания у детей до года преимущественно диафрагмальный, на втором году жизни дыхание смешанное, в 3-4 года преобладает грудное дыхание. После 7 лет проявляется различие в характере дыхания в зависимости от пола – у мальчиков преобладает брюшное, у девочек – грудное дыхание.

Для определения подвижности (экскурсии) грудной клетки окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой, которую накладывают спереди на уровне сосков, сзади – под углами лопаток. Измерение производят при спокойном положении на фазе максимального вдоха и выдоха. Разница в размерах показывает экскурсию грудной клетки.

Нарушение функции дыхания обычно сопровождается более или менее выраженной одышкой (диспноэ) – затрудненное дыхание. По ощущениям больного (субъективному выражению), одышка у него возникает при чувстве затруднения дыхания, чувстве нехватки воздуха. Об одышке можно говорить тогда, когда имеется препятствие воздушному потоку в воздухопроводящих путях. О неприятных ощущениях, связанных с одышкой, у детей младшего возраста можно судить по поведению ребенка: беспокойство, растерянность, страх, поиск удобного положения.

Объективная оценка степени диспноэ основана на ряде внешних признаков:

а) напряжение крыльев носа при дыхании – очень чувствительный симптом, появляется даже при небольшой одышке;

б) участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания – втяжение межреберий, яремной ямки, над -, подключичных областей наблюдается при затрудненном вдохе; при затруднении выдоха межреберные промежутки уплощаются или даже выбухают, более заметны втяжения подреберий и усиленные сокращения мышц живота;

в) ортопноэ – вынужденное положение больного ребенка сидя с упором на руки (обычно сзади туловища);

г) шумное, слышное на расстоянии дыхание ребенка.

Одышка характеризуется преобладанием либо вдыхательной, либо выдыхательной фазы, т.е. является или инспираторной, или экспираторной

Инспираторная одышка характеризуется затруднением на вдохе, т.е. воздух поступает в легкие с шумом, а выдох не затруднен. Дыхание сопровождается втяжением межреберий, над и подключичных ямок при вдохе. Встречается при ОРВИ, стенозах верхних дыхательных путей, несколько слабее выражена при крупозной пневмонии, плеврите.

Экспираторная одышка характеризуется затруднением выдоха и сильным участием в ней мышц брюшного пресса. Воздух при этом вырывается со свистом (астматический бронхит, обструктивный бронхит). Наблюдается при бронхиальной астме.

Смешанная экспираторно-инспираторная одышка характеризуется одновременным затруднением и вдоха и выдоха; в одних случаях сильнее выражено нарушение одной фазы, в других – другой; встречается при метеоризме, асците и снижении дыхательной поверхности легких.

Максимальная степень одышки называется удушьем. Оно может развиться сразу, внезапно или же, как заключительный этап длительной одышки. Удушье, возникающее приступами, называется астмой.

Всегда необходимо обращать внимание на частоту и ритм дыхания. Вести подсчет дыхательных движений лучше у спящего ребенка. Учащенное дыхание (тахипноэ) отмечается при бронхитах, пневмониях, усталости, нервном напряжении ребенка. Урежение дыхания (брадипноэ) наблюдается у детей крайне редко (гидроцефалия, отравление снотворными и фосфором).

У детей при поражении органов дыхания отмечается изменение соотношения ЧД и ЧСС, которое становится 1:2, 1:3, так как дыхание учащается в большей, а пульс в меньшей мере.

Ритм дыхания может быть неправильным:

а) дыхание Чейн-Стокса – после некоторой паузы возобновляется, глубина его с каждым вдохом увеличивается, а ритм ускоряется, достигнув известного максимума, дыхание начинает постепенно замедляться, становится поверхностным и, наконец, снова прекращается на короткий срок;

б) дыхание Биота (у детей встречается редко) отличается от Чейн-Стокса тем, что дыхательные движения перед и после паузы кончаются и начинаются не постепенно, а сразу;

в) дыхание Куссмауля характеризуется медленными или быстрыми глубокими дыхательными движениями с вовлечением дополнительной дыхательной мускулатуры (глубокое токсическое дыхание без пауз – «загнанного зверя»).

Следует учитывать возрастные особенности дыхания у детей первых месяцев жизни (особенно у недоношенных детей): у них даже в норме можно отметить неустойчивость ритма, частоты, глубины дыхательных движений, появление иногда признаков чейн-стоксовского или биотовского дыхания.

Пальпация грудной клетки производится обеими руками, которые кладут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. С помощью пальпации можно установить резистентность и болезненность некоторых отделов грудной клетки, определить голосовое дрожание, осязательно оценить отечность и выбухание межреберных промежутков (при массивных выпотных плевритах),

обнаружить крепитацию при подкожной эмфиземе, смещение ребер при их травме, реберные четки при рахите и другие патологические признаки.

Положив ладонь на поверхность грудной клетки больного ребенка, можно ощутить хрипы, возникающие при поражении разнокалиберных бронхов. У больных с сухим (продуктивным) плевритом пальпаторно можно ощутить шум трения плевры в виде легкой вибрации грудной стенки во время каждого вдоха и выдоха.

При пальпации можно выявить болезненность грудной клетки.

Необходимо различать поверхностную болезненность, связанную с поверхностными тканями (поражение мышц, нервов, костей), и глубокую – плевральную.

Поверхностная болезненность встречается:

· при воспалительных процессах в мягких тканях;

· при поражении межреберных мышц (для последних характерна связь с дыхательными движениями и локализация в межреберьях обычно на всем протяжении);

· при поражении ребер и грудины (при переломе ощупыванием можно дополнительно обнаружить хруст-крепитацию); при воспалении надкостницы – припухание и неровности соответствующего участка ребра или грудины; болезненность при пальпации этих участков встречается при болезнях крови (лейкозы и т.д.);

· при заболеваниях межреберных нервов (при этом характерны 3 болевые точки: у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины; в этих местах межреберные нервы подходят к поверхности).

Плевральные боли обычно усиливаются при вдохе и выдохе, часто отдают в подложечную и подреберные области, ослабевают, если сдавить грудную клетку (уменьшается подвижность легких). В отличие от невралгических плевральные боли при сгибании тела в больную сторону уменьшаются (при невралгических – усиливаются).

С помощью пальпации определяется голосовое дрожание: врач кладет ладони на симметричные участки грудной клетки ребенка и просит его как можно громче произнести слова, содержащие звук «р». Голосовое дрожание отсутствует или ослаблено при накоплении в плевральной полости жидкости (экссудативном плеврите, гидротораксе) или воздуха (пневмотораксе), массивных ателектазах на почве обтурации бронхов, обширных пневмониях, протекающих с замедленным рассасыванием экссудата. Усиление голосового дрожания отмечается в тех случаях, когда легочная ткань начинает лучше проводить звук или создаются условия для усиления его по принципу резонанса. Это бывает при уплотнении легкого (крупозной пневмонии в фазе опеченения, компрессионном ателектазе, крупных кавернах, абсцессах и других патологических процессах).

У детей раннего возраста голосовое дрожание определяют в момент плача, крика или кашля; выражено оно слабее, чем у старших детей, поэтому диагностическая ценность этого показателя невелика.

Резистентность грудной клетки определяют обеими руками, накладываемыми симметрично спереди и сзади. Сдавливая грудную клетку с двух сторон по срединной линии, а затем в боковых частях, определяют сопротивление, ощущаемое во время исследования. Ригидность грудной клетки увеличивается при окостенении хрящей ребер, накоплении в плевральной полости жидкости, обширном пневмосклерозе, эмфиземе легких.

Используют две методики перкуссии легких:

а) топографическую перкуссию, позволяющую определить границы легких по изменению перкуторного звука от легочного до притупленного;

б) сравнительную перкуссию, позволяющую сравнивать между собой перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки.

Различают перкуссию опосредованную и непосредственную. Непосредственная перкуссия проводится выстукиванием согнутым пальцем, чаще средним и указательным, по ребрам грудной клетки. Опосредованная перкуссия – перкуссия пальцем по пальцу. В качестве плессиметра служит фаланга среднего пальца левой кисти, которая плотно прикладывается ладонной поверхностью к исследуемому месту. Перкуссионные удары наносятся средним пальцем правой руки, полусогнутым, не соприкасающимся с остальными пальцами.

Ребенка нужно держать таким образом, чтобы плечи его находились на одном уровне, и положение лопаток с обеих сторон было одинаковым. У грудных детей передняя поверхность грудной клетки перкутируется лежа. При перкуссии у старших детей передняя поверхность легких перкутируется в лежачем положении, а задняя – в сидячем. Больной должен находиться справа от врача.

Перкуторные звуки:

1) ясный (легочный) звук возникает при перкуссии тех мест грудной клетки, которые находятся над неизмененной легочной тканью; это звук громкий, продолжительный, низкий;

2) тупой, или бедренный, перкуторный звук возникает в норме в местах прилегания плотных паренхиматозных органов (сердце, печень, селезенка); звук тихий, короткий, высокий;

3) притупленный перкуторный звук отмечается при уменьшении воздушности легочной ткани за счет инфильтрации (пневмония) или спадения части легкого (ателектаз); у маленьких детей притупление легочного перкуторного звука можно обнаружить в нижних отделах правого легкого при метеоризме в связи с некоторым смещением печени вверх – этот признак наблюдается при перкуссии ребенка в лежащем положении и отсутствует при перкуссии в положении стоя.

Тимпанический звук в норме наблюдается лишь в области полулунного пространства Траубе, которое соответствует верхнему отделу желудка, содержащего воздух; тимпанический звук – громкий, длительный, низкий (может быть и высоким).

При проведении сравнительной перкусии перкуторные удары должны наноситься в строго симметричных точках по обе стороны грудной клетки. Сравнительная перкуссия проводится спереди, сбоку и сзади в следующей последовательности:

а) вначале перкутируют верхушки легких (спереди);

б) после этого наносят удары непосредственно по ключице, внимательно сравнивая получаемый звук с обеих сторон;

в) затем переходят к перкуссии подключичной области и ниже до уровня сердечной вогнутости (IV ребро);

г) далее перкутируют подмышечные области по среднеключичной линии (руки ребенка при этом запрокинуты за голову);

д) перкуссию сзади проводят в следующем порядке: надлопаточная область, межлопаточное пространство, ниже угла лопатки по лопаточной линии.

Положение пальца-плессиметра в ходе сравнительной перкуссии изменяется:

а) при перкуссии спереди и сбоку палец располагается параллельно ключице и ребрам;

б) при перкуссии сзади надлопаточной и подлопаточной областей палец располагают горизонтально;

в) межлопаточную область перкутируют при вертикальном положении пальца-плессиметра.

При перкуссии здоровых легких не везде определяется одинаковый легочный звук. Справа и внизу из-за близости печени он короче, слева из-за близости желудка – он тимпанический.

При заболеваниях органов дыхания легочный перкуторный звук может изменяться.

Укорочение перкуторного звука отмечается:

1. При уменьшении воздушности легочной ткани:

а) при воспалении легких;

б) при кровоизлияниях в легочную ткань;

в) при сильном отеке легких – в нижних отделах чаще;

г) при ателектазе (спадении легочной ткани), при опухолях.

2. При образовании в легочной полости другой безвоздушной ткани:

а) при опухолях;

б) при образовании полости в легких и скоплении в ней жидкости (мокрота, гной, эхинококковая киста).

3. При заполнении плеврального пространства:

а) экссудатом (экссудативный плеврит) или транссудатом;

б) фибринозными наложениями на плевральных листках.

Тимпанический оттенок звука появляется:

1. При образовании полостей, содержащих воздух:

а) при разрушении ткани легкого вследствие воспаления (каверна при туберкулезе легких, абсцесс), опухолей (распад), кисты;

б) при диафрагмальной грыже и пневматизации кист;

в) в плевре в виде скопления в ее полости газа, воздуха – пневмоторакс (спонтанный, искусственный).

2. При некотором расслаблении легочной ткани вследствие понижения эластических ее свойств (эмфизема), при сжатии легких выше места расположения жидкости (экссудативный плеврит);

3. При известной степени наполнения альвеол воздухом с одновременным наличием в них жидкости – отек легких, при начале воспаления, при разжижении воспалительного экссудата в альвеолах.

Коробочный звук – громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком появляется, когда эластичность легочной ткани ослаблена, а воздушность ее повышена (эмфизема легких).

Топографическая перкуссия грудной клетки в тех областях, которые соответствуют расположению легких в норме, дает ясный (громкий), полный (длительный), довольно низкий и нетимпанический перкуторный звук.

При определении границ легких топографической перкуссией палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе (ребрам), а в межлопаточной области – параллельно позвоночнику.

Верхняя граница легких у детей бывает различной в зависимости от возраста. У детей дошкольного возраста она не определяется, так как верхушки легких не выходят за ключицу.

Определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Палец-плессиметр ставят над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы. Отметку границы производят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига проводят с помощью опосредованной перкуссии. Палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапецевидной мышцы. От этой точки проводят перкуссию поочередно по направлению к шее и плечу до притупления. Полученное расстояние между двумя дальними точками – ширина полей Кренига.

Нижние границы легких определяют по топографическим линиям, в норме в возрасте до 10 лет они находятся на следующих уровнях: по среднеключичной линии справа – на VI ребре, слева соответствуют границе сердца; по средней подмышечной линии справа – на VI-VII ребрах, слева – на IX ребре; по лопаточной линии справа – на XI ребре, слева – на XI ребре.

У детей в возрасте 10-12 лет и старше перкуторные границы нижних краев обоих легких приближаются к нижним границам легких у взрослых. Они следующие: по окологрудинной линии справа -VI ребро, слева границу не определяют; по среднеключичной линии справа – VI ребро, слева границу не определяют; по передней подмышечной линии справа и слева – VII ребро; по средней подмышечной линии справа и слева – VIII ребро; по задней подмышечной линии справа и слева – IX ребро; по лопаточной линии справа и слева – X ребро; по околопозвоночной линии справа и слева – XI грудной позвонок.

Передняя граница легких находится в соответствии с границами сосудистого пучка и относительной тупости сердца.

В условиях патологии границы легких изменяются.

Аускультацию легких у детей можно проводить:

а) непосредственно ухом, прикладываясь им прямо к коже или через тонкую ткань;

б) стетоскопом (деревянным или пластмассовым);

в) биаурикулярным стетоскопом или стетофонендоскопом (с резиновыми гибкими трубками).

Легкие выслушиваются на симметричных местах, поочередно то на одной, то на другой стороне, с тщательным сопоставлением результатов аускультации (обычно на одном месте достаточно выслушать 2-3 дыхательных движения).

Начинают аускультацию с верхушек легких, затем выслушивают переднюю поверхность груди (при опущенных руках ребенка), боковые отделы – от подмышечных ямок книзу (при запрокинутых на голову руках), заднюю поверхность – над лопатками, в межлопаточной области, под лопатками (больной стоит или сидит со скрещенными на животе руками, поддерживая их кистями за локти).

Дыхательные шумы хорошо выслушиваются, если ребенок глубоко дышит через нос, а хрипы отчетливее определяются с помощью аускультации при дыхании через рот. Поэтому во время аускультации ребенку предлагают дышать вначале через нос, а затем с открытым ртом.

Если ребенок дышит поверхностно и аускультативные шумы прослушиваются слабо, пациента просят дышать глубже.

Чтобы заставить маленького ребенка сделать глубокие вдохи и выслушать в эти моменты легкие, допустимо воспользоваться такими приемами:

а) на короткое время зажать нос ребенка;

б) слегка надавить пальцем на трахею;

в) осторожно пощекотать.

Крик ребенка не является абсолютной помехой для аускультации: во время глубоких вдохов при крике можно выявить характер дыхательных шумов и хрипов, определить голосовое дрожание.

Везикулярное дыхание – основной дыхательный шум, выслушиваемый у здоровых детей. Громкое везикулярное дыхание характерно для детей раннего и дошкольного возраста: его называют пуэрильным (детским). Пуэрильное дыхание объясняется узостью бронхов, малой длиной трахеи, усиленной проводимостью стенок грудной клетки у детей.

Патологические изменения дыхания

Ослабленное дыхание наблюдается:

· при общем ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез дыхательных мышц и т.д.);

· при закрытии доступа воздуха в определенную часть доли или долю в результате закупорки инородным телом или сдавления бронха (опухолью и т.д.) – ателектаз;

· при значительном бронхоспазме, синдроме обструкции, вызванном отеком и скоплением слизи в просвете бронхов;

· при оттеснении чем-либо части легкого – при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); легкое при этом отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются.

Усиленное дыхание отмечается:

· при сужении мелких или мельчайших бронхов (усиление за счет выдоха) при их воспалении или спазме (приступ астмы, бронхиолит);

· при лихорадочных заболеваниях, при компенсаторном усилении на здоровой стороне в случае патологических процессов на другой.

Жесткое дыхание – это грубое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом. Оно обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях. При этих заболеваниях воспалительный экссудат уменьшает просвет бронхов, что и создает условия для возникновения этого типа дыхания.

Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвижении или колебании в воздухоносных полостях секрета, крови, слизи, отечной жидкости.

Хрипы бывают сухие и влажные.

Сухие хрипы: а) свистящие, высокие – при сужении бронхов (особенно мелких); б) басовые, низкие, более музыкальные, образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах, дающих резонанс.

Влажные хрипы образуются от прохождения воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха они бывают мелкопузырчатыми, средне и крупнопузырчатыми.

Следует отличать от хрипов крепитацию (при крупозном воспалении), которая образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол. В этих случаях стенки бронхиол при выдохе слипаются, а при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое явление.

Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетального листков плевры и выслушивается только при патологических состояниях.

Это бывает:

1) при воспалении плевры, когда она покрывается фибрином или на ней образуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шероховатостям плевральной поверхности;

2) при образовании в результате воспаления нежных спаек плевры;

3) при поражении плевры опухолью, туберкулезе плевры;

4) при резком обезвоживании организма (при холере и др. кишечных инфекциях).