Правила

Оформления памятки пациенту

1. Памятка оформляется для курируемого пациента(ребенка).
2. В содержание памятки включается информация для пациента о его
3. заболевании (причины, клинические проявления, возможные осложнения,
4. методы диагностики, лечения и профилактики)
5. Содержится информация о подготовке пациента к дополнительным методам
6. исследования.
7. Содержание памятки соответствует современному уровню медицинских
8. знаний.
9. Доступное изложение, отсутствие сложной медицинской терминологии.
10. Оптимальный объем содержания (не более 2 страниц А4 печатного текста, кегль 14).

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО ________________

Минздрав РФ	Медицинская документация Форма № 058/у Утверждено Минздравом СССР 04.10.80. № 1030
Наименование учреждения

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз ____________________________________________________________________________

подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________ ________

3. Пол _____________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения) ___________________

5. Адрес, населенный пункт_____________________________ район ________________________ ______________ улица _______________________________ дом № _______ кв № ___________

индивидуальная коммунальная, общежитие (вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) ____________________________________________________________________________

7. Даты:

Заболевания _____________________________________________________________________

Первичного обращения ____________________________________________________________

Установления диагноза ____________________________________________________________

Последующего посещения детского учреждения, школы ________________________________

Госпитализации __________________________________________________________________

8. Место госпитализации ________________________________________________________

9. Если отравление, указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _____________________________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения

__________________________________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС __________________________________________________________________________

Фамилия сообщившего ______________________________________________________

Кто принял сообщение _______________________________________________________

12. Дата и час отсылки извещения ________________________________________________

Подпись пославшего извещение ______________________________________________

Регистрационный № ______________ в журнале ф.№ санпидемстанции __________________

Подпись получившего извещение _____________________________________________

Температурный лист

№ карты………… № палаты…………….

ФИО пациента……………………………………………………………………..

Дата

День болезни

День прибывания в стационаре

П

АД

Т⁰

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Сут кол-во мочи

Стул

Ванна

НАПРАВЛЕНИЕ

В КАБИНЕТ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

из…………………..отделения

1. Исследование: (ЭКГ)

2. Ф.И.О. больного (полностью)______________________________________________________

3. Возраст, дата рождения (полностью)_______________________________________

4. Диагноз_____________________________________________________________________

5. АД_____________________________________________________________________________

6. Принимались препараты (сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, антиаритмические, мочегонные)_____________________________________________________________________

ПРИ СЕБЕ ИМЕТЬ СМЕННУЮ ОБУВЬ, ПОЛОТЕНЦЕ, ПРОСТЫНЬ,

ПРЕДЫДУЩИЕ ЭКГ

Форма № 1-84

Порционнное требование

На питание больных

«_____»_______20__г.

из______________________отделения

№ диет стандарт.	Количество больных

Страховой медицинский полис:

СНИЛС:

Паспорт РФ:

Медицинская карта №