Субъективное обследование

Сестринская карта (учебная) стационарного больного.

Наименование лечебного учреждения _____________________

Дата и время поступления________________________________

Дата и время выписки _________________________________

Отделение __________________палата________________________ Переведён в отделение ___________________________________

Проведено койко-дней______________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови____________резус принадлежность_____________

Побочное действие лекарств (название препарата, характер побочного действия)

____________________________________________________________

1. Ф.И.О. ребенка___________________________________________

2. Пол _________________________________________________________

3. Возраст (полных лет, для детей 1года-месяцев, для детей до 1 месяца -дней)_

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть; вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)

5. Организованность____________________________________________

­­­­­________________________________________________________________

(для учащихся -место учебы; для детей -название детского учреждения, школы; для инвалидов -род и группа инвалидности)

6. Кем направлен больной_______________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям (да, нет, через

_______часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализи-

рован в плановом порядке)

8. Врачебный диагноз_____________________________________

9. Сестринский диагноз

Первый этап - обследование (сбор данных)

Субъективное обследование

Ф.И.О. больного ребенка_____________________________________

Возраст____________________________________________________

Организованность___________________________________________

Ф.И.О. матери_______________________________________________

Ф.И.О. отца___________________________________________________

Место работы, должность матери_______________________________

_______________________________________________________________

Место работы, должность отца_____________________________________

_______________________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники________________

Возможность пациента общаться: да нет

Речь: нормальная нарушена отсутствует.

Зрение: нормальное нарушено отсутствует.

Слух нормальный нарушен отсутствует

Жалобы пациента (указать жалобы на сегодняшний день, в настоящий момент)_______________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

История болезни (anamnesis morbid):

- когда началось заболевание_________________________________

- как началось заболевание __________________________________

- как оно протекало ________________________________________

- какие проводились исследование____________________________

- чем пациент лечится_______________________________________

- эффективность проведённого лечения________________________

История жизни (anamnesis vite):

- как протекала беременность (какая по счету, были аборты, выкидыши, болезни во время беременности)____________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

- как протекали роды__________________________________________

- масса тела ребенка при рождении____________________________

- рост ребенка при рождении__________________________________

- на какой день ребенок был приложен к груди_________________

- вид вскармливания: естественный искусственный

- до какого возраста кормили ребенка грудью______________________

- бытовые условия жизни пациента________________________________

- окружающая среда _____________________________________________

- перенесенные заболевания, операции_____________________________

- кто ухаживает за ребенком_________________________________________

- соблюдается ли режим дня и кормления ребенка________________________

- образ жизни, духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых,

моральные ценности)_______________________________________________

______________________________________________________________________

- социальный статус (роль в семье, в школе, финансовое положение семьи)

_____________________________________________________________________________________

- наследственность: наличие у кровных родственников заболеваний(подчеркнуть): сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевание почек, щитовидной железы.

- профилактические прививки_______________________________________