1. Сознание: ясное помраченное отсутствует.
2. Поведение: адекватное неадекватное.
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный печальный замкнутый
сердитый взволнованный возбужденный
4. Положение в постели: активное пассивное вынужденное.
5. Рост___________
6. Вес______________
7. Температура__________
8. Состояние кожи и слизистых оболочек:_____________________________
Цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность, обычной окраски.
Тургор, влажность____________
дефекты (пролежни) Да Нет
отёки. Да Нет
9. Лимфоузлы: увеличены не увеличены.
10. Костно-мышечная система:
деформация скелета Да Нет
деформация суставов Да Нет
атрофия мышц Да Нет
мышечная сила Да Нет
11. Дыхательная система:
есть ли изменения голоса Да Нет
число дыхательных движений (ЧДД)_____
глубина дыхания: глубокое поверхностное
ритмичное дыхание Да Нет
характер одышки: экспираторная инспираторная смешанная.
Экскурсия грудной клетки: симметричность Да Нет
кашель Да Нет
мокрота Да Нет
характер мокроты: гнойная геморрагическая серозная пенистая
|
|
запах (специфический) Да Нет
аускультация легких_______________________________________________
дыхание: везикулярное жёсткое.
хрипы Да Нет
12.Сердечно-сосудистая система:
Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)_________________
АД – на двух руках (левая, правая)________________________________________
отёки______________________________________________________________
данные перкуссии и аускультации сердца:
тоны: ясные приглушённые глухие.
Шумы: наличие отсутствие.
Аритмия Да Нет
13. Пищеварительная система:
аппетит: не изменён снижен отсутствует повышен.
глотание: нормальное затруднённое отсутствует
съёмные зубные протезы Да Нет
состояние языка (обложен) Да Нет
рвота Да Нет
характер рвотных масс_________________________________________стул:
оформлен запор понос недержание
примеси: кровь слизь гной
живот:
обычной формы
увеличен в объёме: метеоризм асцит
ассиметричен Да Нет
болезнен при пальпации Да Нет
напряжён Да Нет
аускультация живота ____________________________________________
14. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: свободное затруднённое учащенное болезненное
цвет мочи: обычный изменён (гематурия, мясных помоев,»пива»)
прозрачность Да Нет
15. Эндокринная система:
характер оволосения: женский мужской
распределение жировой клетчатки: по женскому типу по мужскому типу
видимые увеличения щитовидной железы Да Нет
признаки акромегалии Да Нет
гинекомастия Да Нет
16. Нервная система:
Сон: нормальный бессонница беспокойный
Тремор Да Нет
нарушение походки Да Нет
парезы, параличи Да Нет
глазные рефлексы___________________________________________
слуховые рефлексы: нормальные патологические
|
|
чувствительность: сохранена нарушена
17. Половая (репродуктивная) система:
Половые органы (данные наружного осмотра)
Молочные железы:
Размеры
Ассиметрия Да Нет
Деформация Да Нет
Выделение из соска Да Нет
Основные особенности человека (нарушение потребности подчеркнуть)
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, играть, учиться.
Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормальными показателями).
Работа по карте сестринского процесса. Заполнение листа динамической оценки пациента.
При выписке пациента сделать краткое описание проблем пациента во время пребывания в стационаре.
Сестринская оценка пациента ( ежедневное наблюдение )
Ф.И.О. больного | |||||||||||||||||||||
Дата пребывания в стационаре | |||||||||||||||||||||
ёёёёёёёёёёёёёёёёёёёёёёёёёёДни в стационаре | |||||||||||||||||||||
Сознание: ясное, спутанное | |||||||||||||||||||||
Сон: нормальный, нарушен. | |||||||||||||||||||||
Настроение | |||||||||||||||||||||
Температура | |||||||||||||||||||||
Кожные покровы | |||||||||||||||||||||
Отеки | |||||||||||||||||||||
Дыхание (ЧДД) | |||||||||||||||||||||
Кашель | |||||||||||||||||||||
Мокрота | |||||||||||||||||||||
Одышка | |||||||||||||||||||||
Пульс | |||||||||||||||||||||
АД | |||||||||||||||||||||
Уровень сахара в крови (для диабетиков) | |||||||||||||||||||||
Боль | |||||||||||||||||||||
Вес | |||||||||||||||||||||
Суточный диурез | |||||||||||||||||||||
Аппетит | |||||||||||||||||||||
Личная гигиена: самостоятельно Требует помощи | |||||||||||||||||||||
Приём пищи: самостоятельно требует помощи | |||||||||||||||||||||
Двигательная активность: самостоятельно требуется помощи: (каталка, костыли, трость) | |||||||||||||||||||||
Смена белья: самостоятельно, требуется помощь. | |||||||||||||||||||||
Физиологические отравления: стул, мочеиспускания | |||||||||||||||||||||
Купание: душ, ванна, частично в постели. | |||||||||||||||||||||
Осмотр на педикулёз | |||||||||||||||||||||
Посетители | |||||||||||||||||||||
|
|