2015-10-22
676
Состояние функции смежных органов (мочеполовой системы, кишечника). Учащение мочеиспускания отмечается при неправильных положениях половых органов, миоме матки, когда узел расположен в области перешейка. Недержание мочи формируется при пузырно-влагалищных свищах. Боль при мочеиспускании характерна для воспалительных заболеваний мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Аналогичным образом проявляется нарушение функции кишечника в виде запоров, боли, тенезмов, диареи и др.
Наличие болей и их характер. Наиболее частой причиной болевого синдрома является воспалительный процесс (из-за отека тканей, нарушения лимфо- и кровообращения, образования инфильтрата), механическое раздражение болевых рецепторов при опухолях матки и придатков, перекрут ножки опухоли, образование рубцов и спаек после воспалительного процесса.
По локализации гинекологические пациентки отмечают боли, как правило, внизу живота, с иррадиацией в область крестца и копчика. При вульвите и бартолините боли локализуются в области наружных половых органов. Боли могут быть как односторонними, так и двусторонними, имеют временные характеристики, степень выраженности и характер (тянущие, схваткообразные, ноющие и др).
Развитие настоящего заболевания. Уточняют историю развития настоящего заболевания, время его возникновения и связь с тем или иным фактором (менструацией, родами, абортами, охлаждением и пр.). Следует уточнить о применявшихся методах диагностики и попытках лечения и их эффективности.
Таким образом, в результате подробного опроса выставляется предварительный диагноз.
Общие методы обследования гинекологических пациенток.
ОСМОТР. При осмотре определяют нижеследующие показатели.
Тип телосложения:
· женский;
· мужской – высокий рост, широкие плечи, узкий таз;
· вирильный тип – средний рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз;
· евнухоидный тип – высокий рост, узкие плечи, узкий таз (равная величина ширины плеч и таза, длинные ноги, короткое туловище).
Так, при гиперандрогении в пубертатном периоде в зависимости от степени гиперандрогении формируется мужской (вирильный) тип телосложения, а при недостаточности гормональной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.
Фенотипические особенности: наличие дисплазий и дисморфий. Так, для дисгенезий гонад важное диагностическое значение имеют: широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, идущими от сосцевидных отростков к плечам (крыловидные складки), обилие родимых пятен.
Характер оволосения и состояние кожных покровов. Регистрируют: характер оволосения, наличие избыточного оволосения; состояние кожи (повышенная сальность, наличие акне, фолликулитов, повышенной пористости), лучше всего заметное на лице и спине; наличие полос растяжения, их цвет, количество и расположение.
Различают следующие разновидности оволосения:
· Lanugo – нежное оволосение, напоминающее пушок, покрывает кожу плода и новорождённого и обычно исчезает через несколько дней после рождения.
· Нормальное оволосение у женщин отмечается в области лона и в подмышечных впадинах. Степень выраженности его зависит от гормональной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.
· Чрезмерное оволосение тела – гипертрихоз (hypertrichosis). При этом наблюдают выраженное оволосение на местах, характерных для женского организма (лобок, большие половые губы, подмышечные впадины).
· Под гирсутизмом (hirsutismus) понимают усиленное оволосение по мужскому типу. У женщин при наличии гирсутизма наблюдают рост волос на лице, межгрудной борозде, околососковых кружках, средней линии живота.
· Вирилизм (virilismus) – совокупность признаков, наблюдающихся у женщин и характеризующихся появлением мужских черт, вызванных действием андрогенов.
Осмотр молочных желёз. Обращают внимание на размер, наличие гипоплазии, гипертрофии, трофических изменений на коже. Осмотр проводят в положении стоя и лёжа с последовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. У всех пациенток определяют отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках; жидкие прозрачные или зеленоватые выделения характерны для кистозных изменений. Большое диагностическое значение имеет выделение молока или молозива. Наличие этого типа выделений при аменорее или олигоменорее позволяет предположить диагноз аденомы гипофиза.
Осмотр живота. При осмотре живота обращают внимание на:
· общую конфигурацию и размер живота (равномерное или неравномерное вздутие, симметричное или асимметричное увеличение, впалость и т. п.);
· изменение формы живота при перемене положения тела;
· изменения со стороны брюшных покровов (сглаженный или выпяченный пупок, отёчность; неправильное развитие сосудов);
· истончение брюшных покровов илиизбыточное отложение жира;
· отвислость живота;
· наличие рубцов беременности.
Важно учитывать степень участия брюшных покровов в дыхательных экскурсиях. Частичная неподвижность брюшной стенки при дыхании свидетельствует о местном воспалении абдоминальных органов с вовлечением части брюшины; при разлитом перитоните отмечается полная неподвижность брюшных покровов.
Пальпация. Наружная пальпация имеет существенное значение в диагностике патологических процессов, локализующихся выше полости малого таза. Исследование производят при горизонтальном положении на спине; при слегка согнутых коленях живот наиболее расслаблен. Путем пальпации удаётся определить локализацию, подвижность, плотность, болезненность опухоли, наличие свободной жидкости и др. При поверхностном ощупывании живота в случае заболевания брюшины обнаруживают одновременно два явления: болезненность при пальпации и напряжение мышц живота (так называемая мышечная защита). Пальпация имеет также большое значение при определении грыж (паховой, бедренной, пупочной, белой линии).
Перкуссия помогает определить границы отдельных органов, контуры опухоли, наличие скопления жидкости в брюшной полости. Опухоли половых органов, достигающие известной величины и прилегающие к брюшной стенке, дают тупой звук. Равным образом и выпоты, как внутрибрюшинные (если они достаточной величины), так и внебрюшинные, достигшие боковой или передней брюшной стенки, дают приглушение перкуторного звука. Перкуторные границы опухоли часто не совпадают с пальпаторными и кажутся меньше.
Аускультация. В дополнение к вышеуказанным способам исследования иногда прибегают к аускультации, позволяющей определять различные шумы, возникающие в брюшной полости.
Определение длины и массы тела позволяет оценить степень превышения массы тела по индексу массы тела (ИМТ), который определяют как отношение массы тела к квадрату длины тела.
Существует чёткая положительная корреляция между ИМТ и частотой гипергликемии, гиперхолестеринемии, гиперлипидемии, гипертензии, атеросклероза. В норме ИМТ женщин репродуктивного возраста равен 20-26.
Индекс от 26 до 30 свидетельствует о небольшой вероятности возникновения метаболических нарушений, свыше 30 – о средней степени риска их развития, свыше 40 – о высокой степени риска развития метаболических нарушений.
При наличии избыточной массы тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с периода детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.
Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги пациентки лежат на подставках, ягодицы — на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.
Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек («сочность», сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).
Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал.
В ходе влагалищного исследования определяют:
· состояние тазового дна путем надавливания на мышцы промежности со стороны влагалища и ощупывания (расслабление, гипо- или атрофия мышц);
· указательным и большим пальцами прощупывают область расположения больших вестибулярных желез;
· со стороны передней стенки влагалища прощупывают мочеиспускательный канал (уплотнение, болезненность), а при наличии признаков воспаления из него берут выделения для исследования;
· определяют состояние влагалища: объём, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы,
· стенозы, опухоли, свищи, пороки развития);
· выделяют особенности свода влагалища (глубина, подвижность, болезненность).
Детально исследуют влагалищную часть шейки матки:
· её величину (гипертрофия, гипоплазия);
· форму (коническая, цилиндрическая, деформированная);
· консистенцию (обычная, размягчённая при беременности, плотная при раке, старческом склерозе);
· положение по проводной оси таза (направлена кпереди, кзади, влево или вправо, поднята кверху или опущена);
· состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечная щель, зияние).
Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования.
Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также, если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).
Специальные методы обследования гинекологических пациенток.
Методы гормонального исследования в гинекологии: тесты функциональной диагностики, гормональные пробы, определение гормонов и их метаболитов.
ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Симптом «зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с 5-го дня цикла начинает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции, в нём появляется стекловидная прозрачная слизь. Во второй фазе цикла наружный маточный зев начинает постепенно закрываться, а слизь в его просвете отсутствует. При ановуляторных циклах симптом «зрачка» существует в течение длительного времени.
Симптом «папоротника» (кристаллизация) основан на изменении состава шеечной слизи при изменении концентрации половых гормонов. В первой фазе цикла после нанесения шеечной слизи на предметное стекло появляются характерные кристаллические структуры, во второй фазе цикла кристаллизация исчезает.
Симптом растяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. С помощью пинцета берут слизь из цервикального канала, разводят бранши и измеряют длину слизистой нити. Максимальное растяжение слизистой нити приходится на момент овуляции и достигает 10–12 см и косвенно свидетельствует о достаточной секреции эстрогенов.
Цитологическое исследование отделяемого влагалища: слизистая оболочка влагалища претерпевает изменения, связанные с фазами менструального цикла, поэтому по цитологической картине влагалищного содержимого можно судить о насыщенности организма эстрогенами. В мазках из влагалища различают 4 типа клеток:
· поверхностные,
· промежуточные,
· парабазальные,
· базальные.
При двухфазном менструальном цикле во влагалищных мазках обычно определяются поверхностные и промежуточные клетки. При резком снижении продукции эстрогенов в мазках находят парабазальные и даже базальные клеточные элементы, которые в норме встречаются в препубертатном периоде и в постменопаузе.
Соотношение поверхностных клеток с пикнотическим ядром к общему числу поверхностных клеток называют кариопикнотическим индексом (КПИ). В течение овуляторного менструального цикла наблюдают следующие колебания КПИ: в первой фазе 25–30%, во время овуляции 60–80%, в середине второй фазы 25– 30%. Низкие показатели (20% и ниже) свидетельствуют о гипоэстрогении.
Оценить уровень эстрогенной насыщенности организма женщины позволяет также определение цервикального числа. Величина его от 0 до 8 баллов указывает на низкую, от 9 до 11 баллов — на умеренную, от 12 до 15 баллов — на высокую эстрогенную насыщенность. Подсчёт цервикального числа (в баллах) представлен в таблице 1.
Таблица 1. Определение цервикального числа в баллах.
| Показатель | Количество баллов | Характеристика показателя |
| Количество слизи, мл (измеряют с помощью туберкулинового шприца) | 0,1 0,2 0,3 и более | |
| Вязкость слизи | Густая липкая Вязкая Маловязкая Водянистая | |
| Кристаллизация слизи | Кристаллизация отсутствует Атипичный рисунок папоротника Первичные и вторичные ветви папоротника Третичные и четвертичные ветви папоротника | |
| Рястяжимость слизи, см | Менее 1 1 1–4 2 5–8 3 9 и более | |
| Количество лейкоцитов в слизи | Более 11 клеток в поле зрения 6–10 клеток в поле зрения 1–5 клеток в поле зрения Клетки отсутствуют |
Базальная температура отражает колебания температуры в прямой кишке в зависимости от фазы менструального цикла. При овуляторном цикле с полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0,5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12–14 дней. Подъём температуры обусловлен термогенным действием прогестерона на центр терморегуляции. Базальную температуру женщина измеряет самостоятельно утром, не вставая с постели в положении на боку в течение 10 мин на протяжении всего менструального цикла. Для точного установления характера температурной кривой необходимо измерять базальную температуру в течение 3 мес.
При недостаточности второй фазы цикла наблюдают укорочение гипертермической фазы менее 10–8 дней, ступенеобразный её подъём или периодические падения ниже 37 °C. При различных видах ановуляции температурная кривая остаётся монофазной на протяжении всего менструального цикла.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Лабораторные методы представлены бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами.
Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям – из прямой кишки. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно.
В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка: – I степень – определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы); II степень – лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки; III степень – лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки; IV степень – большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.
Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты.
Культуральный метод используют для выявления возбудителей воспалительных заболеваний, относящихся к внутриклеточным паразитам (хламидии, вирусы). Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, краснуха, генитальный герпес, сифилис, гепатиты В и С, урогенитальная и хламидийная инфекция.
Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Наибольшее распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты.
Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.
ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
Гормональные пробы проводят для уточнения уровня поражения репродуктивной системы и дифференциальной диагностики. Показателями пробы служат наступление или отсутствие менструальноподобной реакции, изменение гормональных параметров.
Проба с гестагенами.
Используется для определения уровня эстрогенной насыщенности организма при аменорее; или определения адекватной реакции эндометрия на действие прогестерона и особенностей отторжения слизистой оболочки матки при снижении уровня этого гормона.
Для проведения пробы используют гестагены (прогестерон, норэтистерон, дидрогестерон) в дозе 10 мг в сутки в течение 10 дней. Суммарная доза препарата должна составлять не менее 100 мг, что соответствует уровню секреции прогестерона во II фазу цикла.
Реакцию расценивают как положительную, если через 3–7 дней после окончания приёма гестагенов появляются умеренные кровянистые выделения, продолжающиеся 3–4 дня. Отсутствие менструальноподобной реакции указывает на резкое снижение уровня эстрадиола, отсутствие пролиферативных процессов в эндометрии, на полное отсутствие эндометрия или замещении его рубцовой тканью (синехии, туберкулёз эндометрия) при условии проходимости канала шейки матки.
