2015-10-22
1969
Ультразвуковое исследование (УЗИ) применяют для диагностики различных заболеваний органов репродуктивной системы, для скрининговых исследований, при ургентных состояниях и для контроля лечения.
Противопоказаний нет.
У женщин, не живущих половой жизнью, и при объемных образованиях, расположенных над маткой, исследование проводят трансабдоминальным датчиком при наполненном мочевом пузыре. В остальных случаях предпочтительнее трансвагинальное УЗИ. В некоторых случаях возможно применение трансректального доступа.
У женщин детородного возраста исследование желательно проводить на 5-7 день менструального цикла или за 1−3 дня до начала менструации.
Допплерографию применяют для определения количества зон васкуляризации, наличия или отсутствия патологического (мозаичного) кровотока.
В норме матка грушевидной формы. Ее длина у женщин детородного возраста составляет в среднем 5 см (4,5−6,7 см), толщина — 3,5 см (3−4 см) и ширина — 5,4 см (4,6−6,4 см).
В постменопаузальном периоде размер матки уменьшается, и через 20 лет после менопаузы ее длина составляет в среднем 4,2 см, толщина — 3 см и ширина — 4,4 см.
Толщина эндометрия (М-эхо) значительно меняется в течение менструального цикла. В первые дни менструального цикла полость матки может быть расширена до 0,1−0,4 см, на 5−6-й день цикла толщина эндометрия в норме — 0,3−0,6 см. Эндометрий в норме однородный на протяжении всего менструального цикла, в I фазу цикла он гипоэхогенный, а к концу II фазы становится гиперэхогенным.
Длина яичника у женщин детородного возраста составляет в среднем 3,6 см (3−4,1 см), ширина — 2,6 см (2−3,1 см), толщина 1,9 см (1,4−2,2 см). В паренхиме яичников при трансвагинальном сканировании визуализируются множественные фолликулы диаметром 0,3−0,6 см, а в середине цикла — доминантный фолликул диаметром 1,8−2,4 см. После овуляции в паренхиме яичника обнаруживают желтое тело.
После менопаузы постепенно исчезает фолликулярный аппарат и уменьшается размер яичников.
Методы эндоскопической диагностики (кольпоскопия, гистероскопия, лапароскопия): показания, противопоказания, диагностическая значимость, возможные осложнения.
Кольпоскопия.
Цель кольпоскопического исследования — изучение особенностей наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью оптической системы под увеличением (кольпоскоп) для повышения информативности клинических и цитологических данных.
Метод основан на выявлении различий рельефа и сосудов в неизменённом и поражённом патологическим эпителии.
Задачи кольпоскопии:
- первичный и вторичный онкологический скрининг;
- определение характера и локализации патологического процесса на шейке матки, влагалище, вульве;
- обоснование необходимости дополнительных морфологических (гистологический) методов исследования;
- определение места и метода взятия материала для дополнительного исследования (биопсия шейки матки);
- определение метода лечения выявленной патологии;
- оценка эффективности проводимой терапии;
- диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска развития патологии шейки матки, влагалища и наружных половых органов, а также с фоновыми и предопухолевыми состояниями.
Кольпоскопию производят до бимануального исследования или других манипуляций.
Различают кольпоскопию простую (обзорную), расширенную, цветную (хромокольпоскопия).
Простая кольпоскопия. Осматривают шейку матки после удаления отделяемого с её поверхности, без обработки какими-либо веществами. Обзорную (простую) кольпоскопию выполняют в начале исследования, она является сугубо ориентировочным исследованием. При простой кольпоскопии определяют форму и величину шейки матки, ее поверхность, наличие старых разрывов и их характер, особенности наружного зева, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого рисунка; оценивают характер выделений; берут материал для цитологического, бактериоскопического, бактериологического исследований.
Расширенная кольпоскопия предполагает использование особых маркеров для обработки шейки матки, что позволяет проводить эпителиальные и сосудистые тесты. Проводят её после простой кольпоскопии.
На влагалищную часть шейки матки наносят 3% раствор уксусной кислоты. В результате действия уксусной кислоты происходит коагуляция как внеклеточной, так и внутриклеточной слизи, возникает кратковременный отёк эпителия, набухание клеток шиповидного слоя, сокращаются подэпителиальные сосуды, уменьшается кровоснабжение тканей. Действие проявляется через 30–60 сек после нанесения раствора на влагалищную часть шейки матки и продолжается 3–4 мин.
Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение. Известно, что стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия. Поэтому вновь образованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Нормальные сосуды, в том числе сосуды при воспалительных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужаются и исчезают из поля зрения.
Определённую вспомогательную роль играет проба Шиллера с раствором Люголя. Под действием раствора Люголя зрелый многослойный плоский эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в тёмно-коричневый цвет — нормальное состояние шейки матки. При поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена, и обработанный участок выглядит более светлоокрашенным (йоднегативным), а проба считается положительной. Йоднегативными также смотрятся: (цилиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий; участки дисплазии; элементы рака.
Проба Шиллера даёт возможность точно определить локализацию и границы патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер.
Гистероскопия.
Метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Различают диагностическую и операционную гистероскопию. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и, при необходимости, прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в полость матки.
Гистерорезектоскопию выполняют с помощью специального электрохирургического инструмента — гистерорезектоскопа или резектоскопа.
Показания:
- нарушения менструального цикла;
- кровяные выделения в постменопаузе;
- подозрение на подслизистую миому матки, аденомиоз, рак эндометрия, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, наличие в полости матки остатков плодного яйца или инородного тела;
- уточнение места расположения внутриматочного контрацептива (ВМК) или его фрагментов;
- оценка эффективности гормонотерапии у больных с атипической гиперплазией эндометрия;
- необходимость санации матки при осложненном течении послеродового периода.
Противопоказания:
- общие инфекционные заболевания;
- острые воспалительные заболевания половых органов;
- III−IV степень чистоты влагалищных мазков;
- тяжелое состояние пациентки при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек);
- желанная беременность;
- длина полости матки более 10 см;
- распространенный рак шейки матки.
В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию.
Гистероскопом введенным в полость матки осматривают стенки матки, оценивают цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие тех или иных патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб. При необходимости производят прицельную биопсию эндометрия биопсийными щипцами, проведенными через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии гистероскоп удаляют из полости матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки.
После визуального осмотра и определения характера внутриматочной патологии диагностическая гистероскопия может перейти в оперативную, выполняемую механическим (полипэктомия, миомэктомия, рассечение синехий) или электрохирургическим способом (удаление полипов эндометрия, миомэктомия, аблация эндометрия, рассечение внутриматочных синехий, внутриматочной перегородки).
Осложнения: анестезиологические (аллергические реакции, вплоть до развития анафилактического шока), хирургические (перфорация матки, кровотечение), осложнения вызванные средой для расширения полости матки (газовая эмболия), инфекционные осложнения, травмы смежных органов.
Лапароскопия.
Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия обеспечивает лучший обзор органов брюшной полости в сравнении с лапаротомией благодаря оптическому увеличению осматриваемых органов, а также позволяет визуализировать все этажи брюшной полости, забрюшинное пространство, при необходимости — осуществить оперативное вмешательство.
Лапароскопию применяют для диагностики и лечения большинства гинекологических заболеваний, а также для дифференциальной диагностики между хирургической и гинекологической патологиями.
Показания к плановой лапароскопии:
- трубно-перитонеальное бесплодие;
- опухоли и опухолевидные образования яичников;
- миома матки;
- генитальный эндометриоз;
- пороки развития внутренних половых органов;
- боли в нижней части живота неясной этиологии;
- стерилизация.
Показания к экстренной лапароскопии:
- внематочная беременность;
- апоплексия яичника;
- воспалительные заболевания органов малого таза;
- подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;
- дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологиями.
Абсолютные противопоказания для лапароскопии:
- геморрагический шок;
- заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;
- некорригируемая коагулопатия;
- заболевания, при которых недопустимо располагать пациентку в положении Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и т.д.);
- острая и хроническая печеночная и/или почечная недостаточность;
- рак яичника и рак маточных труб;
- поливалентная аллергия;
- разлитой перитонит;
- выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;
- поздние сроки беременности (больше 16−18 нед);
- подозрение на злокачественный характер образования придатков матки.
Противопоказания к плановым лапароскопическим вмешательствам:
- острые инфекционные и простудные заболевания в настоящее время или перенесенные менее чем 4 нед назад;
- III−IV степень чистоты влагалищного мазка;
- неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования, планируемого по поводу бесплодия.
Осложнения:
- экстраперитонеальная инсуффляция газа (пневмоторакс, пневмоперикард, подкожная эмфизема, пневмооментум);
- повреждения сосудов передней брюшной стенки;
- повреждения органов ЖКТ;
- газовая эмболия;
- повреждения магистральных забрюшинных сосудов.
