2017-10-25
576
Предварительный диагноз должен логически вытекать из фактов, полученных при выяснении жалоб, сборе анамнеза и объективном исследовании больного. Перед формулировкой предварительного диагноза следует его обоснование:
На основании жалоб больного (каких именно ……), данных анамнеза (болезни, жизни ……)и данных объективного обследования (каких, конкретно ……) можно поставить предварительный диагноз: … … …. В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены: основное заболевание, осложнения и сопутствующие.
Обосновывается основное заболевание (если их несколько, то каждое отдельно), осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания.
Например:
На основании жалоб на интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после еды, купирующиеся приемом антацидов ( Маалокса или Омепразола ), отрыжки воздухом;
анамнеза заболевания: Подобные боли впервые возникли 5 лет назад и повторялись ежегодно, каждую осень;
анамнеза жизни: Питание нерегулярное, психоэмоциональные перегрузки на работе, отец умер от прободения язвы желудка в возрасте 60 лет;
|
|
|
объективных данных: При пальпации имеется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в эпигастральной области можно поставить предварительный диагноз:
Язвенная болезнь, в стадии обострения. Язва желудка.
План обследования больного
При составлении плана обследования больного следует учитывать, что его проведение преследует две цели:
– доказательство (верификация) основного предварительного диагноза и исключение других заболеваний со сходной клинической симптоматикой (дифференциальная диагностика), и
– определение общего функционального статуса больного.
План обследования должен включать все необходимые для больного лабораторные и инструментальные исследования и объяснение, с какой целью будет применяться тот или иной метод обследования.
Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов (копируются из истории болезни курируемого больного)
В учебной истории болезни следует сделать выводы по выявленным изменениям в лабораторных исследованиях.
Формулировка окончательного клинического диагноза и его обоснование
Должны быть приведены все обоснования окончательного диагноза по следующей схеме: На основании: жалоб больного на: ……; – на основании анамнеза заболевания: ……; анамнеза жизни: ……; – данных объективного обследования: ……; – на основании результатов лабораторных и инструментальных исследований (описать только те изменения в анализах и данных исследований, которые подтверждают диагноз) ; – на основании данных клинического наблюдения: ……; можно поставить окончательный диагноз:
|
|
|
Основное заболевание.
Осложнения.
Сопутствующие.
Например:
На основании жалоб на интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после еды, купирующиеся приемом маалокса или омепразола, отрыжки воздухом;
анамнеза заболевания: Подобные боли впервые возникли 5 лет назад и повторялись ежегодно, каждую осень.
анамнеза жизни: Питание нерегулярное, психоэмоциональные перегрузки на работе, отец умер от прободения язвы желудка в возрасте 60 лет;
объективных данных: При пальпации имеется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в эпигастральной области;
результатов лабораторных и инструментальных исследований: При ФГДС выявлена язва тела желудка диаметром 1,5 см. Helycobacter pylory положительный. В биоптате, взятом из края язвы – признаки прогрессирующей язвы. H.p. (+).
Можно поставить предварительный диагноз:
Язвенная болезнь, в стадии обострения. Язва желудка.
