double arrow

Профилактика (первичная и вторичная)

3

При изложении профилактики должны быть описаны общие принципы профилактики данного заболевания (первичная профилактика) и конкретные ин­дивидуальные профилактические указания больному с учетом его труда и быта (вторичная профилактика). Необходимо указать профилактику рециди­вов заболевания.

 

 

Выписной эпикриз

Является заключительным разделом истории болезни, в котором должны быть кратко представлены основные клинические данные с оценкой индивидуальных особенностей тече­ния болезни, проведенного лечения и дальнейшего прогноза.

В эпикризе необходимо отразить следующие пункты:

1. Паспортные данные. ФИО, возраст, профессия, поступил в стационар – экстренно или в плановом порядке, по какому поводу (причина госпитализации).

2. Жалобы (основные).

3. В клинике наблюдалось (указать только выявленные объективно отклонения со стороны общего состояния, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, нервной системы); со стороны крови (назвать изменения), со стороны мочи (назвать из­менения), со стороны биохимических показателей (назвать изменения); изменения на ЭКГ, при рентгенологическом исследовании, при инструментальном обследовании, при консультации специалистов (привести заключения).

4. Клинический диагноз

5. Лечение, которое проводилось в стационаре: В стационаре проводилась терапия (режим, диета, указать группы препаратов, названия физиотерапевтических процедур, ЛФК), дру­гие виды лечения. Под влиянием терапии состояние больного улучшилось, осталось без перемен или ухудшилось (в чем выражалось).

6. Прогноз в отношении трудоспособности благоприятный (неблагоприятный). Нуждается или нет в направлении на МСЭК.

7. Особенности разбираемого наблюдения: охарактеризовать, чем данное наблюдение отлича­ется от классического описания.

8. Больной выписывается из стационара или передается для дальнейшей курации (дата) со следующими рекомендациями. Подробно привести рекомендации по режиму физической активности, диете, приему лекарств с названиями конкретных препаратов и их доз, вы­зову врачей на дом и дальнейшей диспансеризации в условиях стационара, поликлиники или врачами общей практики.

 

Список использованной литературы

Указываются литературные источники, которые были использованы при написании истории болезни.

Дневник курации (прилагается к истории болезни)

Ведется ежедневно по указанному ниже образцу. Включает следующие основные разделы: дата, дневник, назначения. В дневнике необходимо отразить динамику состояния больного.

Дата Ежедневные записи Назначения
  Жалобы (на момент осмотра и за истекшие сутки) Объективный статус: Режим, диета. Исследования (конкретно) Лекарственная терапия (названия препаратов, разовые дозы, время приема, введения, ….)

 

Титульный лист

СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.И. Мечникова

Кафедра факультетской и госпитальной терапии лечебного факультета (или)

Зав. кафедрой

Преподаватель

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Ф.И.О. больного, возраст

Окончательный диагноз:

Куратор студент

…. группы (Ф.И.О.)

Время курации:

С «___» по «___» ________ 200__ г.

 

 

3

Сейчас читают про: