Психиатрический диагноз. Принципы классификации психических расстройств

Занятие:

1 - Психиатрический диагноз. Этапы постановки диагноза. Принципы классификации психических расстройств. МКБ – 10.

2 – Психотические психические расстройства (психозы). Понятие острого психоза, критерии диагноза.

Психиатрический диагноз. Принципы классификации психических расстройств.

Этапы постановки диагноза:

1. Выявление и классификация симптомов(жалобы, сбор анамнеза, наблюдение за больным)

2. Определение взаимосвязи отдельных симптомов и связывание в синдром

3. Оценка синдрома в динамике развития

4. Постановка предварительного диагноза

5. Дифференциальная диагностика

6. Постановка индивидуального клинического диагноза.

На прошлом занятии мы разобрали отдельные симптомы психических заболеваний.

Но распознавание симптома — это только самое начало диагностической работы, ее первый, скорее даже не первый, а предварительный ее этап. Сделав это, врач определяет направление своих дальнейших размышлений (как говорят, «очерчивает круг дифференциальной диагностики»). Он ведь знает, в структуре каких синдромов этот симптом может возникнуть. И он начинает задавать пациенту вопросы, смысл которых состоит в выявлении других симптомов, тех, которые в данном случае составляют его «родню». В природе симптом существует только в структуре синдрома.

Врач уже с первых минут беседы с больным распознает и учитывает множество деталей, — точно так же, как мы поступаем, узнавая в толпе своего знакомого. Как больной держится, как разговаривает, свободен он или напряжен, откровенен или скрытен, доверчив или подозрителен, — все эти тонкости непременно принимаются во внимание, потому что они могут быть важными «подсказками», определяющими направление дальнейших расспросов.

Эти «подсказки» — тоже симптомы. Пока пациент излагает свою основную жалобу, — ту, которая привела его на прием, — врач распознает не только тот симптом, о котором говорит пациент, но и несколько других. В результате та «компания», в которой встретился основной симптом, становится для врача более или менее понятной. Дальнейшие его вопросы направлены на то, чтобы уточнить сложившееся у него представление, подтвердить или опровергнуть предположение о том конкретном синдроме, который определяет состояние пациента. Так симптомы собираются в синдромы.

А синдромы уже соединяясь образуют назологический диагноз.

Любое психиатрическое заболевание может состоять из нескольких синдромов, причем не обязательно наличие всех синдромов, характерных для болезни у каждого конкретного больного. При каждом заболевании есть наиболее характерные и часто встречающиеся синдромы, а есть синдромы диагностически менее значимые. Вот например, астенический синдром – совершенно неспецифичный, м.б. при любом психическом заболевании, а может и не быть. Поэтому, что важно? Важно понимать, какие синдромы важные, и в первую очередь оценивать их.

С практической точки зрения удобным является разделение всех психических расстройств на

1.расстройства, вызванные внутренними причинами (эндогенные)

2.рассстройства, обусловленные внешним воздействием.

Среди внешних причин выделяют в свою очередь

А)факторы биологического характера, вызывающие собственно экзогенные расстройства,

Б) психосоциальные факторы, являющиеся причиной психогенных заболеваний.

Обычно на эндогенное заболевание указывает

1. спонтанный характер возникновения болезни, т.е. отсутствие какого-либо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстройство психики. Однако в некоторых случаях бывает трудно определить роль того или иного внешнего воздействия в развитии болезни, поскольку, помимо собственно причинных факторов, мы наблюдаем случайные, несущественные события или условно-патогенные, например триггерные, влияния.

2. другим признаком эндогенных заболеваний является аутохтонное, т.е. не зависящее от изменений внешних условий, течение болезни. Течение эндогенных заболеваний обычно связано не столько с изменениями микросоциальной ситуации, метеорологических условий или соматического здоровья, сколько с внутренними глобальными общебиологическими перестройками в работе мозга (тесно связанными с общими биологическими ритмами).

3.В большинстве случаев в развитии эндогенных заболеваний значительную роль играет фактор наследственности. И хотя чаще всего психические болезни не представляют собой фатальной наследственной патологии, однако практически всегда удается проследить роль наследственной предрасположенности, которая реализуется в виде особого типа психофизиологической конституции

Понятие экзогенных расстройств охватывает широкий спектр патологии, обусловленной внешними физическими, химическими и биологическими факторами (травмой, интоксикацией, гипоксией, ионизирующим излучением, инфекцией). В практической психиатрии обычно к данным расстройствам относят и наблюдаемые при соматических заболеваниях вторичные нарушения психики. Действительно, клинические проявления соматогенных заболеваний практически не отличаются от других экзогенных причин, поскольку мозг практически одинаково реагирует на гипоксию или интоксикацию, какой бы причиной она ни была вызвана.

Психогенные заболевания обусловлены в первую очередь неблагоприятной психологической ситуацией, эмоциональным стрессом, микро- и макросоциальными факторами. Важным отличием психогенных заболеваний является отсутствие конкретных органических изменений в мозге.

Таким образом, разделение болезней на экзогенные и психогенные в некоторой степени пересекается с выделением органических и функциональных психических расстройств.

Важной характеристикой болезни является тип течения. Можно выделить острые (в виде единственного эпизода в жизни) и хронические (протекающие годами, склонные к повторным приступам, нередко неизлечимые) заболевания.

Хронические заболевания могут протекать с постоянным нарастанием тяжести проявлений (прогредиентное течение) или с отчетливым ослаблением симптоматики (регредиентное течение). Довольно часто удается наблюдать наличие отчетливых периодов ремиссий и обострений (приступообразное течение).