Обоснование клинического диагноза

Клиническая

История болезни №

больного Байжуманова М..

 

Выполнила: АСан Ә.Ү.

Группа: 652 ОВП

Проверила: Балтаева Ж.Ш.

 

 

Астана - 2017

Паспортная часть

 

Ф.И.О. Байжуманов Мейрам

 

Возраст: 09.05.1978 (39)

 

Пол: мужской

 

Национальность: казах

 

Место жительства: г.Астана, Целиноградский район,а.Акмол

 

Место работы: инвалид І гр

 

Дата и время поступления: 27.10.2017 г. вр 10:00

 

Дата и время выписки:

Клинический диагноз: Дегенеративное заболевание ЦНС. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация. Мозжечковая атаксия, легкий бульбарный синдром. Тетрапарез.

 

Первичный осмотр

 

27.10.2017 г. 12:15

Жалобы при поступлении: на выраженную шаткость с невозможностью самостоятельного передвижения, затруднение речи, боли в нижних конечностях, тремор больше в правых конечностях, головокружение, одышку при физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость.

 

Анамнез заболевания: Пациент поступил в плановом порядке в связи с нарастанием шаткости с затруднением передвижения, затруднения речи, неэффективности лечение на амбулаторном этапе.

Болеет с 2010 г., когда впервые начал отмечать шаткость походки при ходьбе, замедленную и невнятную речь, снижения зрения, быструю утомляемость, слабость в конечностях после ходьбы. В 2011 г находился в отделении неврологии АО ННМЦ, где проведена МРТ головног мозга-очаговое поражение полушарий головного мозга, проводилась диф.диагностика между ангиоэнцефалопатией и демиелинизирующим заболеванием, атрофические изменения мозжечка. После проведенного курса лечения и обследования был выставлен диагноз: Дегенеративное заболевание ЦНС. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация. Мозжечковая атаксия. Является инвалидом 1 гр. В динамике прогрессирует атактический синдром с затруднением самостоятельного передвижения. В плановом порядке поступил в отделение неврологии ГБ№2 на курс стац лечение.

 

Анамнез жизни: указаний натуберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Наследственность отягощена — у родственников по материнской линии подобная симптоматика.Перенесенные заболевания: получал стац лечение в условиях терапевтического отделение АОБ №2 по поводу обострение ХОБЛ, выписан в 04.03.2016 г, при выписке в ОАК лейкоциты-17.3, назначен флуимуцил по 1 таб 1 р/д в течение 3-6 месяцев, но пациент принимал в течение недели с самостоятельной отменой. Операции нет. Травмы нет. Вредные привычки: нет. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Питание достаточное. Аллергологический анамнез: не отягощён.

Объективный статус: Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 36.6⁰С. Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Кожные покровы: чистые, желтушной окраски. Цианоз: нет. Влажность: нормальная. Видимые слизистые: розовые. Жировая клетчатка: умеренно выражена, равномерна. Отеки: нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии. Органы дыхания: дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка: правильной формы симметричная. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное. Перкуторно над легкими: ясный, легочной звук, хрипов нет. ЧДД - 17в 1мин. Границы относительной сердечной тупости: в норме. АД слева: 120/90 мм. рт. ст., справа: 120/90 мм.рт.ст. ЧСС - 89 уд/мин. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Селезенка: не пальпируется. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

 

Неврологический статус: Cознание: ясное, инструкция выполняет. Значительные изменения в когнитивной сфере. Менингеальные симптомы: нет. Общемозговой симптоматики нет. Черепно-мозговая иннервация: Глазные щели и зрачки ОD=ОS. Фотореакция живая. Нистагм горизонтальный. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Речь-дизартрия, глоточные рефлексы вызываются, дисфония. Двигательно-рефлекторная сфера: мышечный тонус в конечностях несколько снижен, мышечная сила 5б. Мышечной атрофии, гипотрофии нет. Сухожильные рефлексы в руках и ногах равномерные, живые, брюшные рефлексы вызываются. С-м Бабинского положительный с 2-х сторон. Симтом Маринеску-Радовича с обеих сторон. Функция тазовых органов контролирует. Координаторные пробы выполняет- пальце-носовую с интенцией и колено-пяточную с выраженной атаксией. В позе Ромберга не стоит. Передвигается с помощью коляски и спецпомощником.

 

Предварительный диагноз: Дегенеративное заболевание ЦНС. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация. Мозжечковая атаксия, легкий бульбарный синдром. Тетрапарез.

План обследования: ОАК, ОАМ, МРТ головного мозга, физиотерапевта, окулиста.

План лечение: режим 1, диета 15, пентоксифиллин 5.0 в/в кап на 200 физ р-ре, витамин В12-1.0 в/м, витамин В6 1.0 в/м, амитриптилин 25 мг по ½ таб н/н.

Обоснование клинического диагноза

 

На основании жалоб: на выраженную шаткость с невозможностью самостоятельного передвижения, затруднение речи, боли в нижних конечностях, тремор больше в правых конечностях, головокружение, одышку при физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость.

 

На оснавании объективного статуса: Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 36.6⁰С. Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Кожные покровы: чистые, желтушной окраски. Цианоз: нет. Влажность: нормальная. Видимые слизистые: розовые. Жировая клетчатка: умеренно выражена, равномерна. Отеки: нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии. Органы дыхания: дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка: правильной формы симметричная. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное. Перкуторно над легкими: ясный, легочной звук, хрипов нет. ЧДД - 17в 1мин. Границы относительной сердечной тупости: в норме. АД слева: 120/90 мм. рт. ст., справа: 120/90 мм.рт.ст. ЧСС - 89 уд/мин. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Селезенка: не пальпируется. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

 

На оснавании неврологического статуса: Cознание: ясное, инструкция выполняет. Значительные изменения в когнитивной сфере. Менингеальные симптомы: нет. Общемозговой симптоматики нет. Черепно-мозговая иннервация: Глазные щели и зрачки ОD=ОS. Фотореакция живая. Нистагм горизонтальный. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Речь-дизартрия, глоточные рефлексы вызываются, дисфония. Двигательно-рефлекторная сфера: мышечный тонус в конечностях несколько снижен, мышечная сила 5б. Мышечной атрофии, гипотрофии нет. Сухожильные рефлексы в руках и ногах равномерные, живые, брюшные рефлексы вызываются. С-м Бабинского положительный с 2-х сторон. Симтом Маринеску-Радовича с обеих сторон. Функция тазовых органов контролирует. Координаторные пробы выполняет- пальце-носовую с интенцией и колено-пяточную с выраженной атаксией. В позе Ромберга не стоит. Передвигается с помощью коляски и спецпомощником.

 

На основании лабораторно-инструментальных иследовании:

ОАК амб от 03.10.2017: Hb-128 г/л, эритроциты -4,58 *1012/ лейкоциты- 11.1 х 10⁹/л, СОЭ-4 мм/ч.

ОАМ амб от 03.10.2017: с/ж, прозрачная, реакция кислый, сахар +, L един в п/з, эпителий – 2-4.

Кровь на микрореакцию амб от 03.10.2017: отр.

Биохимический анализ крови: 03 .10.17 г.: общий белок -77,4, креатинин-82 мкмоль/л,мочевина 6,0 ммоль/л, АЛТ-18 мккат/л, АСТ-23 мккат/л, билирубин 13 ммоль/л.

Кал на я/г амб от 03.10.2017: не выявлено.