Флюрография: от 23.01.2017 №21 б/о

МРТ головного мозга от 10.01.2014 г. З-е: Оливо-понто-церебеллярная атрофия. Энцепалопатия смешенного генеза (Из-за материальных затруднении, пациент не смог пройти повторно МРТ головного мозга)

Спирография: Нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу, средней степени.

КТ головного мозга:23.10.17 г: -КТ –картина умеренно выраженной энцепалопатии с признаками внутренней гидроцефалии.

Консультация:

Окулист: Ангипатия сосудов сетчатки.

Консультация к. м.н Идрисовой С.Ш: Наследственное дегенеративное заболевание ЦНС.Спино-церебеллярная атрофия. Дизартрия. Изменения в когнитивной сфере.

Невропатолог: Наследственное дегенеративное заболевание ЦНС.Спино-церебеллярная атрофия. Дизартрия. Изменения в когнитивной сфере.

На основании выше перечисленных выставляется клинический диагноз: Дегенеративное заболевание ЦНС. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация. Мозжечковая атаксия, легкий бульбарный синдром. Тетрапарез.

 

Врач - интерн: Асан Ә.Ү.

 

Г. 10:00

 

Выпискной эпикриз №

Ф.И.О. Байжуманов Мейрам

 

Возраст: 09.05.1978 (39)

Пол: мужской

 

Национальность: казах

 

Место жительства: г.Астана, Целиноградский район,а.Акмол

 

Место работы: инвалид І гр

 

Дата и время поступления: 27.10.2017 г. вр 10:00

 

Дата и время выписки:

 

Клинический диагноз: Дегенеративное заболевание ЦНС. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация. Мозжечковая атаксия, легкий бульбарный синдром. Тетрапарез.

Жалобы при поступлении: на выраженную шаткость с невозможностью самостоятельного передвижения, затруднение речи, боли в нижних конечностях, тремор больше в правых конечностях, головокружение, одышку при физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания: Пациент поступил в плановом порядке в связи с нарастанием шаткости с затруднением передвижения, затруднения речи, неэффективности лечение на амбулаторном этапе.

Болеет с 2010 г., когда впервые начал отмечать шаткость походки при ходьбе, замедленную и невнятную речь, снижения зрения, быструю утомляемость, слабость в конечностях после ходьбы. В 2011 г находился в отделении неврологии АО ННМЦ, где проведена МРТ головног мозга-очаговое поражение полушарий головного мозга, проводилась диф.диагностика между ангиоэнцефалопатией и демиелинизирующим заболеванием, атрофические изменения мозжечка. После проведенного курса лечения и обследования был выставлен диагноз: Дегенеративное заболевание ЦНС. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация. Мозжечковая атаксия. Является инвалидом 1 гр. В динамике прогрессирует атактический синдром с затруднением самостоятельного передвижения. В плановом порядке поступил в отделение неврологии ГБ№2 на курс стац лечение.

 

Анамнез жизни: указаний натуберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Наследственность отягощена — у родственников по материнской линии подобная симптоматика.Перенесенные заболевания: получал стац лечение в условиях терапевтического отделение АОБ №2 по поводу обострение ХОБЛ, выписан в 04.03.2016 г, при выписке в ОАК лейкоциты-17.3, назначен флуимуцил по 1 таб 1 р/д в течение 3-6 месяцев, но пациент принимал в течение недели с самостоятельной отменой. Операции нет. Травмы нет. Вредные привычки: нет. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Питание достаточное. Аллергологический анамнез: не отягощён.

 

Объективный статус: Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 36.6⁰С. Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Кожные покровы: чистые, желтушной окраски. Цианоз: нет. Влажность: нормальная. Видимые слизистые: розовые. Жировая клетчатка: умеренно выражена, равномерна. Отеки: нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии. Органы дыхания: дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка: правильной формы симметричная. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное. Перкуторно над легкими: ясный, легочной звук, хрипов нет. ЧДД - 17в 1мин. Границы относительной сердечной тупости: в норме. АД слева: 120/90 мм. рт. ст., справа: 120/90 мм.рт.ст. ЧСС - 89 уд/мин. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Селезенка: не пальпируется. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

 

 

Неврологический статус: Cознание: ясное, инструкция выполняет. Значительные изменения в когнитивной сфере. Менингеальные симптомы: нет. Общемозговой симптоматики нет. Черепно-мозговая иннервация: Глазные щели и зрачки ОD=ОS. Фотореакция живая. Нистагм горизонтальный. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Речь-дизартрия, глоточные рефлексы вызываются, дисфония. Двигательно-рефлекторная сфера: мышечный тонус в конечностях несколько снижен, мышечная сила 5б. Мышечной атрофии, гипотрофии нет. Сухожильные рефлексы в руках и ногах равномерные, живые, брюшные рефлексы вызываются. С-м Бабинского положительный с 2-х сторон. Симтом Маринеску-Радовича с обеих сторон. Функция тазовых органов контролирует. Координаторные пробы выполняет- пальце-носовую с интенцией и колено-пяточную с выраженной атаксией. В позе Ромберга не стоит. Передвигается с помощью коляски и спецпомощником.

 

 

Лабораторно-инструментальное иследование:

ОАК от 26.09.2017 г:Hb -110 г\л, Эритроциты -4.46 * 10¹²\л;Цветной показатель - 0,91; Лейкоциты - 12,0 * 10⁹\л; лимфоциты – 50%; СОЭ – 16 мм\час;

ОАМ от 26.09.2017 г: Цвет - светло желтый;отн.плотность -1015,белок-0,099 г\л, пл.эпителии -1-2 в п\з, лейкоциты - 2 в п\з;

БХА от 26.09.2017 г: Общий белок - 77 г/л;мочевина -6,3 ммоль\л; креатинин-90,7 ммоль\л; мочевая кислота - 0,25ммоль\л; глюкоза- 4,8 ммоль\л;АлАТ- 0,29 мкмоль\л; АсАТ- 0,14 мкмоль\л; общий билирубин-9,2 мкмоль\л; билирубин прямой-1,4 мкмоль\л; тимол сынамасы- 3,1;холестерин -6,0 ммоль\л;

Коагулограмма от 27.09.2017г: ПИ 90%, АВР-107, фибриноген -2,4 г\л, МНО-1-1,0;

Кровь на ВИЧ от 28.09.2017 г: отрицательно

Кровь на гепатиты от 26.09.2017г: отрицательно

Кал на я\г от 26.09.2017г: отрицательно

ЭКГ от 28.09.2017г: ритм синусовый, ЧСС -79 уд в мин, ЭОС нормальный.

МРТ головного мозга от 02.10.2017г: картина очагового поражения головного мозга,демиелинизирующего характера. Гипоплазия интракраниального отдела левой позвоночной артерий.

Проведено лечение: галидор 50 мг в/Вк ап на 200 физ р-ре, финлепсин 200 мг по 1 таб на ночь, с 26.09.2017г — пульс терапия метипред 1000 мг в/в кап на 400 физ р-ре. ЛГ; ЛФК, кинезетерапия, физиолечение.

В результате лечения: Отмечает улучшение самочувствия, передвигается самостоятельно, поперхывание меньше, «пелена» перед глазами, тяжесть и слабость в нижних конечностях уменьшилось.

Объективно при выписке: Общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Язык чистый, влажный. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, ЧСС 80 в мин. АД 110/70 мм.рт.ст.Живот при пальпации мягкий, безболезненная.

Неврологический статус при выписке: Cознание: ясное. Менингеальные симптомы: нет. Черепно-мозговая иннервация: Глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакция, прямая и содружественная реакции живые. Горизонтальный нистагм вправо. Двигательно-рефлекторная сфера: активное и пассивное движение в конечностях ограничено. Сухожильные рефлексы высокие: D=S, пирамидные. Клонус стоп. Координаторные пробы не уверенно выполняет. Кожные брюшные рефлексы отсутствуют.