Координаты Организаторов Конкурса

1 2 3 4

ГБУ СО «Агентство по реализации молодежной политики»

443068, г. Самара, пр. Масленникова, 7

8 (846) 263-70-35, 89277554135,

Сайт: www.sammol.ru, e-mail: gu-molod@yandex.ru

начальник отдела социального проектирования и поддержки ДиМО

Бондаренко Наталья Олеговна

ГБОУДОД ЦРТДЮ «Центр социализации молодежи»

443010, г. Самара, ул. Куйбышева, 131, ком.19,

8(846)332-01-62, 89272968773,

сайт: цсмсамара.рф, e-mail: samarinka13@yandex.ru

методист, руководитель областной программы по развитию добровольчества «Молодежь в действии»

Тюленева Юлия Васильевна

Приложение № 1

Анкета участника

Всероссийского конкурса «Доброволец России-2017» с вручением премии «Доброволец России – 2017»

(номинации для физических лиц)

(Заполняется в личном кабине пользователя системы «Добровольцы России»)

1.	Фото
2.	ФИО
3.	Пол
4.	Дата рождения
5.	Серия и номер документа, удостоверяющего личность
6.	Кем выдан
7.	Когда выдан
8.	Основное место работы
9.	Должность
10.	Номер телефона
11.	Электронная почта
12.	Ссылка на соц.сети
13.	Образование	Наименование учебного заведения, факультет, специальность
14.	Размер одежды (выбрать из вариантов)	XS, S, M, L, XL, XXL
15.	Участие в деятельности общественных объединений	Укажите наименование объединения, в котором Вы состоите в настоящий момент и задачи, которые выполняете (если состоите). Прикрепите ссылку на сайт, группу объединения в сети «Интернет» (при наличии)
16.	Мероприятия, акции, проекты, в которых Вы принимали участие в период с января 2017 года до даты подачи заявки	Опишите самые масштабные и яркие проекты (не более 10 позиций) и Вашу роль и функциональные обязанности в каждом
Мероприятия, акции, проекты, которые Вы организовали в период с января 2017 года до даты подачи заявки	Для участников номинации «Организатор добровольчества»
17.	Участвуют ли члены Вашей семьи в добровольческих проектах?	Если да, расскажите об этом Объем рассказа: не более 1000 символов
18.	«Мой добровольческий проект»	Опишите добровольческий (волонтерский) проект, реализуемый/реализованный Вами в течение 2017 года. Укажите название, цель, задачи, географию проекта. Приложите медиаматериалы проекта, а также рецензии, рекомендации и отзывы о Вашем проекте (при наличии) Разместите на любом файлообменнике презентацию Вашего проекта (не более 12 слайдов, формат файла –pdf или ppt) Структура презентации: 1. Титульный лист 2. География проекта 3. Краткая аннотация 4. Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект 5. Основные целевые группы, на которые направлен проект 6. Цель и задачи проекта 7. Методы реализации проекта 8. Ожидаемые/фактические результаты
19.	Эссе-послание «Добровольцам-2025»	Напишите эссе-послание волонтерам будущего, в котором должно быть отражено: 1. Ваша личная мотивация быть добровольцем; 2. Эффективные практики и существующие барьеры для развития добровольчества в Вашем регионе; 3. Ответ на вопрос: каким вы видите волонтера будущего? Объем эссе: не менее 1500 символов.