Акт выявления несанкционированного подключения и/или несанкционированного вмешательства в работу прибора учета газа

_______________/_________________________

(номер/дата, время составления акта)

Настоящий акт составлен в том, что

_________________________________________________________________________

(дата, время)

по адресу________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

представителем___________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

было выявлено несанкционированное подключение/несанкционированное

вмешательство в работу прибора учета газа (нужное подчеркнуть)(1).

1. Описание объекта, на котором выявлено несанкционированное

подключение/несанкционированное вмешательство в работу прибора учета

газа(2)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Доступ к месту несанкционированного подключения/

несанкционированного вмешательства в работу прибора учета газа имеется/

не имеется (нужное подчеркнуть)(3)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Несанкционированное подключение (нужное отметить):

+-+

¦ ¦ 3.1 Несанкционированное подключение, осуществленное при нарушении

+-+

целостности газопроводов и/или технических устройств сети

газораспределения и/или газопотребления

Наличие/отсутствие присоединенного газоиспользующего оборудования (да/нет)
Диаметр отверстия в газопроводе/техническом устройстве сети газораспределения или газопотребления, к которому осуществлено несанкционированное подключение, мм
Внутренний диаметр газопровода/технического устройства сети газораспределения или газопотребления, к которому осуществлено несанкционированное подключение, мм
Внутренний диаметр трубопровода/гибкой подводки с помощью которой осуществлено несанкционированное подключение, мм
Длина трубопровода/гибкой подводки с помощью которой осуществлено несанкционированное подключение, м
Материал трубопровода/гибкой подводки с помощью которой осуществлено несанкционированное подключение
Расположение относительно уровня земли трубопровода/гибкой подводки с помощью которой осуществлено несанкционированное подключение
Давление газа в месте несанкционированного подключения, Па(4)
Температура газа в месте несанкционированного подключения, °С (4)
Температура воздуха в месте несанкционированного подключения, °С

+-+

¦ ¦ 3.2 Ликвидированы/повреждены технические устройства и/или

+-+

приспособления, исключающие возможность отбора газа из сети

газораспределения и/или газопотребления (пломбы, ЗПУ, заглушки и

т.д.) (5)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+-+

¦ ¦ 3.3 Подключены к сети газораспределения и/или газопотребления

+-+

технологические и/или технические устройства, трубопроводовы, гибкие

подводки, газоиспользующее оборудование (нужное подчеркнуть), не

соответствующие условиям договора поставки газа и/или проектной

документации(6)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Несанкционированное вмешательство в работу прибора учета газа

(ПУГ):

Марка/ модель ПУГ	Номер прибора учета	Наличие/ отсутствие свидетельства/ клейма о поверке ПУГ	Дата последней поверки ПУГ	Наличие/ отсутствие пломбы	Номер пломбы	Текущие показания ПУГ	Описание несанкционированного вмешательства в работу ПУГ

5. Присоединенное газоиспользующее оборудование/технологические устройства:

Тип, марка/модель газоиспользующего оборудования	Количество, шт.	Максимальный расход газа,	Давление газа, Па	Дополнительные сведения(7)

6. Зафиксированный на момент выявления несанкционированного

подключения ущерб: повреждение/разрушение зданий/сооружений, травмы,

гибель людей, повреждение имущества, прочее (нужное подчеркнуть).

Описание причиненного ущерба:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Лицо, предположительно в интересах которого совершено

несанкционированное подключение/несанкционированное вмешательство в

работу прибора учета газа установлено/не установлено (нужное

подчеркнуть)(8)

_________________________________________________________________________

(кем является лицо/фамилия, инициалы)

Объяснения лица, предположительно в интересах которого совершено

несанкционированное подключение/несанкционированное вмешательство в

работу прибора учета газа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________/______________/_____________/______

(кем является лицо/фамилия, инициалы/подпись/дата)

Приложения (перечислить):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящий акт составлен:

____________________________________/_____________/________________/_____

(должность, наименование организации/фамилия, инициалы/подпись/дата)

При выявлении несанкционированного подключения и/или

несанкционированного вмешательства в работу прибор учета газа

присутствовали:

___________________________________/_____________/_________________/_____

(кем является лицо/фамилия, инициалы/подпись/дата)

Примечания:

(1) В случае выявления несанкционированного подключения должны быть заполнены все пункты акта кроме пункта 4. В случае выявления несанкционированного вмешательства в работу прибора учета газа должны быть заполнены все пункты акта кроме пункта 3. В случае одновременного выявления несанкционированного подключения и несанкционированного вмешательства в работу прибора учета газа должны быть заполнены все пункты акта.

(2) Указать вид объекта (многоквартирный дом, домовладение, прочее), место, где было выявлено несанкционированное подключение и/или несанкционированное вмешательство в работу прибора учета газа (летняя кухня, баня, пункт учета газа, прочее), составить схему/эскиз места несанкционированного подключения и/или несанкционированного вмешательства в работу прибора учета газа с привязкой на местности к указанному объекту.

(3) В случае невозможности доступа к объекту, на котором выявлено несанкционированное подключение и/или несанкционированное вмешательство в работу прибора учета газа необходимо указать причины невозможности доступа (отказ собственника/третьих лиц в допуске к объекту, невозможность доступа в результате загромождения прохода к объекту, прочее).

(4) Указывается при возможности проведения соответствующих измерений.

(5) Указать вид, модель ликвидированных или поврежденных устройств или приспособлений, исключающих возможность отбора газа из сети газораспределения и/или газопотребления, их назначение, место установки.

(6) Привести подробное описание несанкционированного подключения.

(7) В дополнительных сведениях может быть указано, соответствует ли газоиспользующее оборудование/технологические или технические устройства проектной документации, договору поставки газа, предъявляемым к нему нормативным требованиям.

(8) В случае если указанное лицо установлено, указать кем является лицо, его фамилию, инициалы.

Приложение В