Эталон ответа по клиническому случаю

«Диагностика синдрома соединительнотканной дисплазии – пролапса митрального клапана и тактика ведения»

№	Критерии оценки шагов	Эталон ответа
	Сбор анамнеза, заданы ли все необходимые вопросы	Уточнения характера болей в сердце, одышки, время появления обмороков
	Правильность проведения общего физикального обследования	Больной лабилен в настроении, периодически отмечается одышка,чд в покое 19, при волнении 25 в мин. Осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия, интерпретировал перкуторные и аускультативные данные.
	Правильность проведения и соблюдения последовательности физикального обследования ССС	Границы относительной сердечной тупости «сужены». Тоны сердца звучные, 2 тон над легочной артерией акцентирован и раздвоен, выслушиваются щелчки митрального клапана и «хордальный писк» на верхушке и в 5 точке, ЧСС 82 в 1 мин. АД - 95/65мм.рт.ст. Систолический шум выслушивается в 5 точке, иррадиирует в левую аксиллярную область.
	Обоснование предварительного диагноза	Пролапс митрального клапана
	Назначения плана обследования	ОАК, ОАМ, Б/Х анализ крови,ревмопробы. Рентген грудной клетки ЭКГ ЭхоКГ УЗДГ сосудов шеи
	Проведение дифференциальной диагностики	С поражением митрального клапана – его недостаточностью ревматической этиологии, исключили согласно анализам крови, отриц.анализам СРБ и ревмопробам.
	Интерпретация ОАК, ОАМ	Патологии не выявлено
	Интерпретация Б/х	В пределах нормы
	Интерпретация УЗДГ сосудов шеи	Сосудистая дистония. Проявления вертебробазилярной недостаточности
	Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки	Легочный рисунок не изменен. Тень сердца уменьшена, расположена вдоль позвоночника («висячее, капельное»сердце)
	Интерпретация ЭхоКГ	Изолированноепролабирирование задней створки митрального клапана на 1,5 см, умеренное 1 ст.
	Интерпретация ЭКГ	Ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. Синдром раннейреполяризации желудочков.
	Окончательный диагноз	Основной: Пролапс митрального клапана задней створки с регургитацией I степени. Осложнение: ХСН ФК I(NYHA)
	Тактика лечения	Амбулаторно Санация очагов инфекции
	Лечение	Психотерапия, ауто-тренинг, массаж шейно-воротниковой зоны, позвоночника, физиолечение: электрофорез с магнием и бромом на шейно-воротниковую зону Седативные препараты настой пустырника по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 20 дней Общетонизирующие препараты назначаются при артериальной гипотензии с учетом данных УЗДГ сосудов шеи: женьшень обыкновенный настой 30 мл 2 раза в деньпосле еды 20 дней Препараты, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение (по показаниям): глицин 100 мг 3 раза в сутки 30 дней Кардиометаболические препараты (по показаниям): калия оротат10-20 мг/кг/сут, в 3 приема в течение 20 дней При обморочных состояниях Нашатырный спирт (вдыхание паров).
	Индикаторы эффективности лечения	-купирование вегетативного криза - стабилизация деятельности сердечно-сосудистой деятельности - нормализация артериального давления - нормализация сердечного ритма -коррекция психовегетативного статуса
Диспансеризация
17.	Определил группу «Д» наблюдения	Д-1
	Сроки и частота наблюдений	· ежемесячно в первые 3 месяца · затем в 1-й год - 1 раз в 3 месяца · в последующие годы - 1 раз в 6 месяцев · один раз в 6-12 месяцев проводится рентгенография органов грудной клетки
	Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований	ЭКГ, ЭХОКГ - 1 раз в 6-12 месяцев один раз в 6-12 месяцев проводится рентгенография органов грудной клетки
	Налаживания оптимального контакта с пациентом	Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности

Оснащение симуляции:

1. Листок с заданием, сценарий для волонтера (пациента), критерии оценки шагов

2. Описание ЭхоКГ и рентгенография ОГК

3. Описание ЭКГ

4. Фонендоскоп, тонометр

Обстановка: учебная комната – приемный покой.

1. Стулья для врача и пациента с мамой – 3

2. Стол для врача – 1

3. Кушетка – 1

4. Медицинский шкаф с медикаментами.

Используемые источники:

1. Протокол МЗ РК «Пролапс митрального клапана у детей», утвержден на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан, протокол №10 от «4» июля 2014 года (https://diseases.medelement.com/disease/view/MTM4Njc%253D/fDN8)

2. Общая врачебная практика: национальное руководство. Т1 / под ред.акад. РАМН И.Н.Денисова, проф. О.М.Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 976 с

3. Подростковая медицина: Руководство. 2-е изд.\Под ред.Л.И.Левиной, А.М.Куликова. СПб: 2006, - 544 с.

4. Классификация заболеваний внутренних органов с примерами формулировок клинических диагнозов. 2—е изд. – Руководство для практических врачей и студентов медицинских вузов – Алматы, 2012. – 158 с.

5. Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований: учебн.пособие. \ Вялов С.С. – 5-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ, 2013. – 176 с.

6. Общая врачебная практика: неотложная медицинская помощь: учебн. пособие. \ Вялов С.С. – 5-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ, 2013. – 112 с.

7. Амбулаторная медицина. Б.Мовшович. 2010

Составитель: асс.каф. ПМСП Абдраимова Г.Е.

ФИО рецензентов: доц. каф. ПМСП Карибаева Д.О.

Утвержден на заседании КОП, протокол №

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: