2017-11-30
8590
Шия – проміжна ланка, яка з’єднує голову і тулуб. Площа її на горизонтальному розтині у дорослої людини складає в середньому 130-140 см2. Оперативні втручання на шиї мають певні особливості, що пов'язано з топографо-анатомічними характеристиками шийного відцілу. Так, на шиї розташовані початкові відділи органів травлення, дихання, щитоподібна залоза, багато лімфатичних судин, зокрема грудна протока. У цьому відділі є великі життєво важливі кровоносні судини та сплетіння спинномозкових нервів, нервові сплетіння органів і судин. До того ж судинно-нервові утворення та лімфатичні шляхи вкриті лише м'якими тканинами, і тому спереду та з боків шиї практично не захищені. Поранення судин шиї можуть у короткий термін призвести до загибелі людини.
Таким чином у ділянці шиї близько одне до одного розташовані життєво важливі утворення, тому знання її зовнішніх орієнтирів має практичне значення для виконання, як обстеження, так і оперативного втручання.
Межами, що відділяють шию від інших частин людського тіла є наступні лінії. Верхня межа – від голови шия відмежована умовною лінією, яка проходить через край нижньої щелепи, по верхівці соскоподібного відростка, верхній вийній лінії, зовнішній потиличній горбистості. Нижня межа – від грудей, верхньої кінцівки і спини шию відмежовують яремна вирізка грудини, ключиця і лінія, проведена від акроміального відростка лопатки до остистого відростка VII шийного хребця (vertebra prominens).
Форма і довжина шиї залежить від багатьох факторів: віку, статі, особливостей будови тіла. В основному її форма наближається до циліндричної, а на горизонтальних розтинах вона має форму, що наближається до круга. Довжина шиї тісно пов’язана з особливостями будови тіла. У брахіоморфних людей шия коротка і широка, у доліхоморфних – вузька і довга. Фактор довжини шиї необхідно враховувати при оперативних втручаннях (у доліхоморфних високо над ключицею виступає купол плеври, а разом з ним і підключична артерія, яка може бути пошкоджена при розтинах на шиї).
Шия поділяється на такі ділянки:
Передня шийна ділянка (regio cervicalis anterior) – обмежена вгорі нижнім краєм нижньої щелепи, знизу – грудниною, з боків – передніми краями груднино-ключично-соскоподібних м’язів. Наявність двох судинно-нервових пучків служить основою поділу переднього відділу шиї на два великих трикутники, таким чином серединною лінією шиї передня шийна ділянка поділяється на правий передній трикутник(trigonum anterior dexter) та лівий передній трикутник (trigonum anterior sinister). Перший обмежений переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і середньою лінією шиї. Основу його складає нижній край нижньої щелепи
У кожному такому трикутнику розрізняють:
1. Піднижньощелепний трикутник (trigonum submandibulare) – обмежений нижнім краєм нижньої щелепи і переднім та заднім черевцями двочеревцевого м’яза. Піднижньощелепний трикутник відповідає положенню підщелепної залози і одноіменних лімфатичних вузлів. При оперативних втручаннях з приводу раку нижньої губи обов’язковим є видалення підщелепних лімфовузлів. Однак, оскільки лімфовузли глибоко заходять в паренхіму підщелепної залози, то радикальним закінченням операції є видалення і самої залози (операція Ванаха);
ü У піднижньощелепному трикутнику виділяють трикутник Пирогова (trigonum Pirogovi), який обмежований заднім краєм щелепно-під’язикового м’яза, сухожилком заднього черевця двочеревцевого м’яза і під’язиковим нервом. У ньому проходить язикова артерія.
2. Сонний трикутник (trigonum caroticum) – обмежений заднім черевцем двочеревцевого м’яза, верхнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза і переднім краєм груднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Відповідає положенню сонної артерії. Саме тут роблять перев’язку зовнішньої сонної артерії при її пошкодженні або з метою попередження крововтрати при операціях на верхній та нижній щелепах;
3. М’язовий (лопатково-трахейний) трикутник (trigonum musculare) – обмежений верхнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза, переднім краєм груднинно-ключично-соскоподібного м’яза і білою лінією шиї. В межах цього трикутника роблять доступ до трахеї, щитовидної залози.
4. Підборідний трикутник (trigonum submentale) – обмежений передніми черевцями правого та лівого двочеревцевих м’язів, під’язиковою кісткою та нижньою щелепою.
Груднинно-ключично-соскоподібна ділянка (regio sternocleidomastoideus) – відповідає проекції груднинно-ключично-соскоподібного м’яза. У межах цієї ділянки між головками груднинно-ключично-соскоподібного м’яза над ключицею розміщена мала надключична ямка(fossa supraclavicularis minor).
Бічна шийна ділянка (regio cervicalis lateralis) складається з правого і лівого бічних трикутників, обмежених заднім краєм груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, переднім краєм трапецієподібного м’яза і верхнім краєм ключиці.
У цих трикутниках розрізняють:
1. Лопатково-трапецієподібний трикутник (trigonum omоtrapezoideum), обмежований заднім краєм груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, нижнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза і переднім краєм трапецієподібного м’яза.
2. Лопатково-ключичний трикутник ( trigonum omoclaviculare), яка обмежована заднім краєм груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, нижнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза і верхнім краєм ключиці. Містить в собі велику надключичну ямку (fossа supraclavicularis major). В практичному відношенні він цікавий тим, що в межах цього трикутника роблять перев’язку підключичної артерії надключичним способом.
Задня шийна ділянка (regio cervicalis posterior), або вилична ділянка (regio nuchae) містить добре розвинені м'язи, що вкривають хребці. Ці м'язи, своєю чергою, вкриті ремінним м'язом шиї (m. splenius cervicis) і трапецієподібним м'язом.
| 1._____________________________ 2._____________________________ 3._____________________________ 4._____________________________ 5._____________________________ 6._____________________________ 7._____________________________ 8._____________________________ 9._____________________________ 10.____________________________ 11.____________________________ 12.____________________________ 13.____________________________ |
2. Топографо-анатомічні утвори передньої стінки живота
Живіт, як анатомічне поняття, це частина тулуба, що знаходиться між діафрагмою і входом в порожнину малого таза.
При розгляді будови варто звернути увагу на шкіряний покрив. Він тонкий легко береться в складку, досить рухливий. В межах клубово-пахвинної ділянки, особливо біля пупартової зв’язки рухливість її зменшена. Еластичні властивості шкіри живота виражені настільки добре, що це дає їй можливість вільно розтягуватися при збільшенні тиску в черевній порожнині (вагітність, водянка), а після усунення причини – приймати звичайні розміри і положення.
Передньобічна стінка живота має такі межі:
• зверху лінія, яка проходить від мечоподібного відростка груднини по ребровій дузі, верхня стінка його утворена діафрагмою;
• збоку лінія Лесгафта, яка з’єднує передні кінці XI ребер з гребенем клубової кістки, або linea axillaris posterior,передньо-бокова стінка утворена головним чином м’язами черевного преса;
• знизу клубовий гребінь, верхня клубова ость та лінія, що з’єднує її з лобковим горбком і далі по верхньому краю лобкового симфізу, нижня стінка відсутня, а тому петлі тонкої кишки вільно спускаються в порожнину малого таза. Разом з тим органи малого таза, наприклад, сечовий міхур при його переповненні або матка під час вагітності вільно піднімається в черевну порожнину.
З практичною метою (для визначення локалізації болю, рани, пухлини тощо) передньобічну стінку живота за допомогою двох горизонтальних (верхньої та нижньої) і двох вертикальних ліній поділяють на дев'ять ділянок.
Верхня горизонтальна лінія (linea costarum) з'єднує найнижчі точки десятих ребер, нижня ( linea spinarum) — обидві передні верхні клубові ості.
Горизонтальні лінії розділяють передньобічну стінку живота на три ділянки: надчерев'я (epigastrium), міжчерев'я і підчерев'я (hypogastrium).
Кожну із цих ділянок двома вертикальними лініями, проведеними по бічних краях прямих м'язів живота, розділяють ще на три ділянки. Таким чином, на передньобічній стінці живота виділяють дев'ять ділянок.
Надчерев'я (epigastrium):
1. Права підреброва ділянка (regio subcostalis dextra).
2. Власне надчеревна ділянка (regio epigastrica propria).
3. Ліва підреброва ділянка (regio subcostalis sinistra).
Міжчерев'я (mesogastrium):
1. Права бічна ділянка (regio abdominalis lateralis dextra).
2. Пупкова ділянка ( regio umbilicalis).
3. Ліва бічна ділянка (regio abdominalis lateralis sinistra).
Підчерев'я (hipogastrium):
1. Права пахвинна ділянка (regio inguinalis dextra).
2. Лобкова ділянка (regio pubica).
3. Ліва пахвинна ділянка (regio inguinalis sinistra).
Саме в ці ділянки передньо-бокової стінки проектуються органи черевної порожнини:
В regio hypochondriaca dextra (права підреброва ділянка) розміщені: печінка(права доля), жовчний міхур, верхній кінець правої нирки з наднирковою залозою, правий згин ободової кишки (flexura coli dextra, seu hepatica).
В regio epigastrica (надчеревна ділянка) – печінка (більша частина лівої долі та частина правої долі), шлунок (тіло та пілорична частина), підшлункова залоза, верхня частина дванадцятипалої кишки, дванадцятипало-порожньокишковий згин, аорта і черевне сплетення.
В regio hypochondriaca sinistra (ліва підреброва ділянка) – шлунок (дно, кардіальна частина та частина тіла), селезінка, хвіст підшлункової залози, частина лівої нирки з наднирковою залозою, лівий згин ободової кишки (flexura coli sinistra, seu splenica).
В regio abdominalis lateralis dextra (права бічна ділянка) розміщені: висхідна ободова кишка, частина клубової кишки, частина правої нирки та сечовід.
В regio umbilicalis (пупкова ділянка) – велика кривина шлунка, поперечна ободова кишка, частина дванадцятипалої кишки, петлі порожньої та клубової кишок, ворота нирок, аорта і нижня порожниста вена.
В regio abdominalis lateralis sinistra (ліва бічна ділянка) – низхідна ободова кишка, петлі порожньої кишки, ліва нирка та лівий сечовід.
В regio inguinalis dextra (права пахвинна ділянка) розміщені: сліпа кишка з червоподібним відростком, прикінцевий відділ клубової кишки, правий сечовід.
В regio pubica (лобкова ділянка) – петлі тонкої кишки, наповнений сечовий міхур, частина сигмоподібної ободової кишки, що переходить в пряму кишку, матка при наповненому сечовому міхурі, нижні відділи сечоводів.
В regio inguinalis sinistra (ліва пахвинна ділянка) – сигмоподібна ободова кишка, петлі тонкої кишки, лівий сечовід.
До зовнішніх орієнтирів передньобічної стінки живота можна віднести поздовжню борозну по серединній лінії, що відповідає білій лінії живота (linea alba abdominis), пупкову ямку (fovea umbilicalis), розташовану приблизно посередині білої лінії, надчеревну ямку (fossa epigastrica) — заглиблення черевної стінки по серединній лінії між краями ребрових дуг нижче мечоподібного відростка.
Біла лінія живота (linea alba abdominis ) – це фіброзне утворення, утворене завдяки переплетенню сухожилкових волокон широких м'язів живота. Вона простягається від мечоподібного відростка до лобкового симфізу між прямими м'язами. Ширина білої лінії у верхній частині (на рівні пупка) становить 2—2,5 см. Нижче вона звужується до 2 мм, але стає товщою (3—4 мм). Біла лінія живота є місцем серединної лапаротомії. Перевагою данного розтину є можливість швидкого проникнення в черевну порожнину та проведення ревізії органів верхнього поверху черевної порожнини. Розтин легко продовжити та легко зашити. Між сухожилковими волокнами білої лінії можуть бути щілини, що є місцем виходу гриж.
На середині білої лінії живота розташоване пупкове кільце (anulus umbilicalis), у нижній частині якого проходять первинний сечовий хід (urachus) і пупкові артерії (аа. umbilicales), а у верхній — пупкова вена (v. umbilicalis). Після того як відпадає пуповина та відбувається епітелізація пупка, пупкове кільце залишається закритим лише трьома шарами: шкірою, пупковою фасцією й очеревиною. Це пояснює часте виникнення пупкових гриж у дітей. Протягом першого року життя зазначений дефект закривається щільною рубцевою тканиною, зрощеною зі шкірою, завдяки чому на шкірі передньої черевної стінки утворюється пупкова ямка (fovea umbilicalis), в якій немає жирової клітковини.
У межах пахвинного трикутника лежить пахвинний канал (canalis inguinalis), являє собою щілину між м’язами передньобічної стінки черевної порожнини. Він має довжину 4 – 4,5 см, має два отвори та чотири стінки.
Поверхневе пахвинне кільце (anulus inguinalis superficialis) обмежене бічними та присередніми ніжками (crus mediale et crus laterale) апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, міжніжковими волокнами (librae intercrurales) і поверненою зв'язкою (ligamentum reflexum).
Глибоке пахвинне кільце (anulus inguinalis profundus) відповідає бічній пахвинній ямці й обмежене пахвинною зв'язкою (ligamentum inguinale), між'ямковою зв'язкою і бічною пупковою складкою (plica umbilicalis lateralis).
Стінки пахвинного каналу:
§ передня стінка каналу утворена апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота (aponeurosis m. obliqui abdominis externi);
§ задня стінка — поперечна фасція;
§ нижня стінка — пахвинна зв'язка;
§ верхня стінка — краї внутрішнього косого та поперекового м'язів живота (mm. obliquus abdominis internus et transversus), які вільно нависають.
Простір між верхньою та нижньою стінками пахвинного каналу називають пахвинним проміжком (spatium inguinale). Зазвичай його висота становить 1—3 см. Він може бути округлим, овальним або трикутним.
У пахвинному каналі проходять:
§ у чоловіків сім'яний канатик (funiculus spermaticus), у жінок — кругла зв'язка матки (lig. teres uteri);
§ клубово-пахвинний нерв (n. ilioinguinalis) — по передній поверхні сім'яного канатика або круглої зв'язки матки;
§ статева гілка статево-стегнового нерва (ramus genitalis n. genitofemorales), яка прориває поперечну фасцію поблизу поверхневого пахвинного кільця і лягає на задню поверхню сім'яного канатика або круглої зв'язки матки.
