на участие в спортивных соревнованиях группы дисциплин «дистанция»

 

В Главную судейскую коллегию

_________________________________________

_________________________________________

(название соревнований)

от ______________________________________

(название командирующей организации, адрес, телефон, e-mail, http)

 

ЗАЯВКА

Просим допустить к участию в соревнованиях команду ________________________________

________________________________________________________________________________

(название команды)

в следующем составе:

 

№ п/п	Фамилия Имя отчество участника	Дата и год рождения	Спортивный разряд	Медицинский допуск слово «допущен” подпись и печать врача напротив каждого участника	Роспись участников в знании правил техники безопасности	Примечания
1.
2.
3.
6.

 

Всего допущено к соревнованиям ________ человек.

Не допущено к соревнованиям __________ человек, в том числе ________________________

________________________________________________________________________________

(ФИО недопущенных)

 

М.П. Врач /______________________/

Печать медицинского учреждения подпись врача расшифровка подписи врача

 

Тренер - представитель команды ___________________________________________________

ФИО полностью, домашний адрес, телефон, e-mail

________________________________________________________________________________

«С правилами техники безопасности знаком» _____________________/__________________/

подпись представителя расшифровка подписи

Судья команды __________________________________________________________________

Звание, ФИО полностью, домашний адрес, телефон, e-mail

________________________________________________________________________________

 

 

Руководитель командирующей организации ______________________/_______________/

М.П. (организации) подпись руководителя расшифровка подписи