2017-11-30
177
Наименование мероприятия VII муниципальный конкурс «Ученик года - 2018»
Я, ____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество педагога полностью)
проживающий по адресу ________________________________________________________________,
(место жительства)
паспорт _______________, выданный ______________________________________________________
(серия, номер) (дата выдачи)
______________________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего паспорт)
место работы в настоящее время (в соответствии с уставом образовательной организации): _______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
Должность_____________________________________________________________________________
Контактный телефон и (или) адрес электронной почты _______________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год)______________________,
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным бюджетным учреждением дополнительного образования «Центр «Молодые таланты», находящемся по адресу: 152935, г. Рыбинск, ул. Моторостроителей, 21 (далее – Оператор) моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, места работы, должности, контактного телефона и (или) адреса электронной почты, даты рождения с целью формирования регламентированной отчетности, а также размещения части данных в региональной базе данных о достижениях одаренных детей и их педагогах-наставниках, а также в свободном доступе в сети Интернет на официальном сайте Центра «Молодые таланты» www.talant.rybadm.ru
Я разрешаю Оператору производить фото- и видеосъемку с моим участием, безвозмездно использовать эти фото, видео и информационные материалы во внутренних и внешних коммуникациях, связанных с деятельностью Оператора. Фотографии, видеоматериалы могут быть скопированы, представлены и сделаны достоянием общественности или адаптированы для использования любыми СМИ и любым способом, в частности в буклетах, видео, в Интернете и т.д. при условии, что произведенные фотографии и видео не нанесут вред моему достоинству и репутации.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, передачу третьим лицам (Департаменту образования Администрации городского округа город Рыбинск, МОУ ДПО «Информационно-образовательный Центр» и др.), а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ. Способы обработки персональных данных: смешанная обработка с передачей по сети Интернет.
Согласие действует на период с момента предоставления и прекращается по истечении срока документа.
Данное согласие может быть отозвано в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
«_____»______________ 2017 г. ______________________________________________________
подпись расшифровка
