Азотемия может быть преренальной, ренальной и постренальной

Преренальная азотемия: лихорадка, некротические процессы в тканях и органах, инъекция кортикостероидов (плотность мочи обычно превышает у кошек 1.035 и 1.030 у собак)

Преренальная ОПН (функциональная). Снижение объема внеклеточной жидкости и обезвоживание (рвота, понос или применение диуретиков, застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром или цирроз печени с периферическими отеками, асцитом) приводит к гемодинамическим нарушениям. Фильтрационное давление при этом падает, развивается олигурия или анурия.

Поскольку преренальное функциональное заболевание протекает в условиях, кода почки сами по себе здоровы, анализ мочи обычно нормален, за исключением неспецифического появления повышенного числа гиалиновых и зернистых цилиндров. Почка отвечает на сниженную перфузию интенсивной реабсорбцией солей и воды для сохранения объема циркулирующей крови. Соответственно, содержание натрия и воды в моче при преренальном заболевании относительно снижено, концентрация натрия в моче обычно ниже, чем 10 ммоль/л, экскретируемая фракция натрия (ЕFNa) меньше, чем 1%. Кроме того, у этих больных отношение мочевины крови к креатинину сыворотки крови обычно выше, чем 100:1. В норме это отношение равно от 80:1 до 100:1, но так как реабсорбция мочевины в почке пассивно связана с реабсорбцией натрия, то увеличение реабсорбции натрия в почке при относительном или абсолютном уменьшении объема внеклеточной жидкости сопровождается повышением реабсорбции мочевины, падением клиренса мочевины, не коррелирующим с изменением скорости клубочковой фильтрации. В результате повыша­ется концентрация мочевины крови. А поскольку реабсорбция креатинина не зависит от реабсорбции натрия, то уровень креатинина в сыво­ротке крови не увеличивается параллельно уменьшению скорости клу­бочковой фильтрации. Это приводит к повышению отношения мочеви­ны крови к креатинину до величин, превышающих 100:1. Такое избира­тельное увеличение мочевины крови при этих функциональных почеч­ных заболеваниях принято называть преренальной азотемией.

Ренальная: поражение около 75 % ткани почек, сопровождается значительным повышением мочевины – более 36 ммоль/л

Интрареналъная ОПН (структурная). Самыми распространенными причинами острой почечной недостаточности при внутрипочечных процессах яв­ляются либо ишемические, либо токсические факторы острого некро­за канальцев (ОНК), при этом патофизиология, клиническое течение, диагностика и лечение нарушения функции почек обладают сходными чертами вне зависимости от этиологии. Ренальная недостаточность раз­вивается в несколько стадий, при которых наблюдаются разные при­знаки нарушения баланса воды и натрия.

Начальная стадия ОПН проявляется на протяжении нескольких дней (острый тубулярный некроз при ятрогенном отравлении антибиотиками) или нескольких часов (ишемический тубулярный некроз). В общем анализе мочи обнаруживаются цилиндры, состоящие из мелких обрыв­ков поврежденных или некротизированных клеток канальцев, часто обнаруживаются в дистальном нефроне, где они препятствуют потоку мочи. Некротизированныс клетки, спущенные в просвет канальца, на­рушают выделительную функцию почек, не только прекращая движе­ние мочи, но и оставляя разрывы вдоль канальцевого эпителия, через которые клубочковый фильтрат возвращается в циркулирующую кровь. Этот процесс называется утечкой или обратным током гломерулярного фильтрата. Этиологию острого некроза канальцев можно разделить на две главные категории: постишемическую и нефротоксическую, возможна комбинация этих двух процессов. Часто ишемическое кровоизлияние усиливает повреждение почек, вызванное нефротоксинами. Ишемия почек является наиболее распространенной при­чиной острого некроза канальцев. Длительность и тяжесть ишемических поражений, вызывающих острую почечную недостаточность, су­щественно отличаются. У одних больных всего несколько минут ише­мии сопровождаются острым некрозом канальцев, тогда как у других даже длительная ишемия вызывает лишь проходящую дисфункцию почек. Причины таких различий неизвестны.

При развитии олигурии почки длительное время не способны концен­трировать мочу, и концентрация Nа в моче повышается выше 50 ммоль/л, а ЕFNa - выше 3%. В этой стадии ЕFNa используется для дифференци­альной диагностики преренальной почечной недостаточности от тубулярного некроза. Экскретируемая фракция натрия (ЕFNa), которая выше 1% у больных с острым некрозом канальцев и ниже 1% у боль­ных с преренальной азотемией. У больных с острой почечной недоста­точностью, вызванной радиоконтрастными агентами, величина ЕFNa часто бывает меньше 1% даже при остром некрозе канальцев.

 

Моча по составу сопо­ставима с фильтратом плазмы, концентрация мочевины в моче прак­тически такая же, как в плазме, и не снижается, оставаясь такой же, как в начале полиурической фазы.

На стадии восстановления клубочковая фильтрация восстанавли­вается, в течение нескольких дней постепенно повышается концентри­рующая способность почек.

Постренальная: обструкция мочевых путей приводит к значительному повышению мочевины крови – более 90 ммоль/л

Постренальная (обтурационная) ОПН. Причина­ми обтурационной острой почечной недостаточности могут быть как внутрипочечные процессы, например, острая уратная нефропатия, так и различные внепочечные причины: камень, отторгающийся сосочек по­чечной лоханки, лимфома в мочеточнике, новообразование мочеточни­ка, предстательной железы, мочевого пузыря, малого таза.

Острая уратная нефропатия наблюдается при применении химио-терапевтических агентов у больных с гемобластозами. Лечение приво­дит к быстрому разрушению злокачественной ткани и выработке мо­чевой кислоты из нуклеиновых кислот клеток, подвергшихся лизису. Развиваются гиперурикемия, урикозурия.

Обратите внимание: уровень мочевины в сыворотке чувствителен к содержанию белка в рационе. Высокобелковые, концентрированные корма дают более высокие базовые значения нормы, чем у собак, питающихся сырым мясом.

Креатинин (Код 106).

Креатинин представляет собой конечный продукт метаболизма креатина, синтезируемого в почках и печени из трех аминокислот (аргинина, глицина, метионина). Креатинин полностью выделяется из организма почками путём клубочковой фильтрации, не реабсорбируясь в почечных канальцах. Это свойство креатинина используется для исследования уровня клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина в моче и сыворотке крови. Отношение креатинин мочи к креатинину сыворотки более 50:1 ожидается при преренальной азотемии, а менее 37:1 – при ренальной.

Перевод других единиц измерения в единицы СИ и обратно:

мг/дл х 88,4 = мкмоль/л мкмоль/л: 88.4 = мг/дл

Референтные интервалы Лаборатории «Шанс Био»:

· для собак – 26 – 130 мкмоль/л;

· для кошек – 70 – 165 мкмоль/л.

· для лошадей – 80 – 180 мкмоль/л.

Повышено: Нарушение функции почек (почечная недостаточность), гипертиреоз, применение фуросемида, витамина С., глюкозы, индометацина, маннита. Пациенты с диабетическим кетоацидозом могут иметь ложно завышенный уровень креатинина.

Так как изменения уровня креатинина более точно, чем мочевина, отражают острые изменения функции почек, для дифференциации преренальной азотемии или острой почечной недостаточности от хронической почечной недостаточности используют отношение мочевины к креатинину в крови.

При присоединении печеночной недостаточности снижение дезинтоксикационной функции печени приводит к снижению синтеза мочевины. При этом может появиться выраженный дисбаланс между мочевиной и креатинином в крови. Такое состояние характерно для больных с транзиторной почечной недостаточностью (напр, в послеоперационный период) при осложнении состояния присоединением печеночной недостаточности: стабильная умеренная гиперкератинемия на фоне снижения уровня мочевины, что сопровождается повышением уровня токсичного аммиака в крови.

Понижено: возрастные уменьшения мышечной массы

Обратите внимание:

1. уровень креатинина в сыворотке чувствителен к содержанию белка в рационе. У собак, питающихся сырым мясом, базовый уровень креатинина будет выше, чем у собак на концентратах.

2. собаки с большой мышечной массой и повышенной мышечной активностью будут иметь более высокие базовые уровни креатинина.

 

Мочевая кислота (Код 125).

Мочевая кислота является конечным продуктом пуринового обмена. Она образуется в печени в результате распада нуклеотидов, дезаминирования аминопуринов и последующего окисления оксипуринов. Выводится из организма почками.

Референтные интервалы Лаборатории «Шанс Био»:

· собаки - до 60 мкмоль/л

· кошки - до 60 мкмоль/л

· лошади – до 95 мкмоль/л

Перевод других единиц измерения в единицы СИ:

мг/дл х 59,5 = мкмоль/л

Повышено: Значительно - при нарушении выведения мочевой кислоты из организма (заболевания почек, мочекаменная болезнь, ацидоз, токсикоз), подагра – обусловлена увеличением синтеза мочевой кислоты. Незначительно – при приеме корма богатого пуринами (мясо, печень, почки), некоторых гематологических заболеваниях (лейкозы, В₁₂-дефицит. анемия), клеточном цитолизе, сахарном диабете.

Важно: повышение уровня мочевой кислоты у кошек является маркером патологии печени, а не почек.

Понижено: Диагностического значения не имеет.

Интерференция: липемия завышает результат

Общий белок (Код 107).

Общий белок сыворотки состоит, главным образом, из альбуминов и глобулинов. Уровень глобулинов рассчитывается путём вычитания из общего уровня белка уровня альбумина. Гипопротеинемия указывает на гипоальбуминемию, т.к. альбумин является основным сывороточным белком. Концентрация белка сыворотки / плазмы определяется состоянием питания, функцией печени, почек, гидратацией и различными патологическими процессами. Концентрация белка определяет коллоидное осмотическое (онкотическое) давление.

Референтные интервалы Лаборатории «Шанс Био»:

· для собак – 55 – 75 г/л;

· для кошек – 54 – 79 г/л.

· для лошадей – 57 – 75 г/л;

Перевод других единиц измерения в единицы СИ:

г/дл х 10 = г/л

Повышено: Дегидратация, венозный стаз. Опухоли, воспалительные процессы, инфекции, гипериммуноглобулинемия

Понижено: Потери белка при гастроэнтеропатиях, нефротический синдром, снижение синтеза белка, хронические гепатиты, гепатозы, нарушение всасывания белка

 

Альбумин (Код 112).

Альбумины – наиболее гомогенная фракция простых белков, почти исключительно синтезирующихся в печени. Около 40% альбуминов находятся в плазме, остальные – в межклеточной жидкости. Основные функции альбуминов – поддержание онкотического давления, а также участие в транспорте мелких эндо- и экзогенных веществ (свободных жирных кислот, билирубина, стероидных гормонов, магния, кальция, лекарственных веществ, и проч.).

Референтные интервалы Лаборатории «Шанс Био»:

· для собак – 25 – 39 г/л;

· для кошек – 24 – 38 г/л.

· для лошадей – 29 – 40 г/л.

Перевод других единиц измерения в единицы СИ:

г/дл х 10 = г/л

Повышено: Состояние дегидратации;

Понижено: Дистрофия алиментарная, острые и хронические гепатиты, цирроз печени, заболевания ЖКТ, нефротический синдром, хронический пиелонефрит, синдром Кушинга, кахексия, тяжелые инфекции, панкреатит, экземы, экссудативные дерматопатии.

 

Глюкоза (Код 110).

Уровень глюкозы крови – основной показатель углеводного обмена. Поскольку глюкоза равномерно распределяется между плазмой и форменными элементами, её количество можно определять как в цельной крови, так и в сыворотке и плазме.

Референтные интервалы Лаборатории «Шанс Био»:

· для собак – 4,3 – 7,3 ммоль/л;

· для кошек – 3,3 – 6,3 ммоль/л.

· для лошадей – 3,0 – 7,0 ммоль/л.

Перевод других единиц измерения в единицы СИ:

мг/дл х 0,055 = ммоль/л

Повышено: сахарный диабет, синдром Кушинга, стресс, шок, инсульт, инфаркт миокарда, физическая нагрузка, хронические заболевания печени и почек, феохромацитома, глюкангиома, панкреатит, применение кортикостероидов, никотиновой кислоты, витамина С, диуретиков.

Понижено: Заболевания поджелудочной железы, рак желудка, фибросаркома, поражение паренхимы печени, инсулиновый шок.

Обратите внимание: концентрация глюкозы в биохимической пробирке падает каждый час хранения приблизительно на 10 %. Чтобы избежать потери необходимо в течение первого часа отделить сыворотку от эритроцитов либо воспользоваться специальной пробиркой, содержащей флюорид натрия как консервант (для других исследований не применяется)

 

Холестерин (Код 114).

Уровень холестерина определяется метаболизмом жиров, который, в свою очередь зависит от наследственности, диеты, функции печени, почек, щитовидной железы и других эндокринных органов. Общий холестерин состоит из липопротеинов низкой и высокой плотности (ЛПНП и ЛПВП) и, приблизительно, пятой части триглицеридов.

Референтные интервалы Лаборатории «Шанс Био»:

· для собак – 3,8 – 7,0 ммоль/л;

· для кошек – 1,6 – 3,9 ммоль/л.

· для лошадей – 1,8 – 3,6 ммоль/л.

Перевод других единиц измерения в единицы СИ:

мг/дл х 0,026 = ммоль/л

Повышено: Гиперлипопротеинемия, заболевания печени, холестаз, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, опухоли поджелудочной железы, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, сахарный диабет, применение кортикостероидов, сульфаниламидов, тиазидных диуретиков

Понижено: Дефицит ЛПВП, гипопротеинемия, опухоли и цирроз печени, гипертиреоз, острая и хроническая почечная недостаточность, печеночная недостаточность (терминальные стадии), ревматоидный артрит, недостаточность питания и всасывания, острые инфекции

 

триглицериды (Код 115).

Жиры корма гидролизуются в тонком кишечнике, абсорбируются и ресинтезируются клетками слизистой, после чего секретируются в лимфатические сосуды в виде хиломикронов. Триглицериды хиломикронов выводятся из крови тканевой липопротеинлипазой. В печени происходит эндогенная продукция триглицеридов. Эти триглицериды транспортируются в ассоциации с b-липопротеинами в составе липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП).

Референтные интервалы Лаборатории «Шанс Био»:

· для собак – 0,24 – 0,90 ммоль/л;

· для кошек – 0,38 – 1,10 ммоль/л.

· для лошадей – 0,1 – 0,4 ммоль/л.

Перевод других единиц измерения в единицы СИ:

мг/дл х 0,011 = ммоль/л

Повышено: Гиперлипопротеинемия, сахарный диабет, гепатит, цирроз, обтурационная желтуха, острый и хронический панкреатит, нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, беременность, стресс; прием кортикостероидов, эстрогенов, бета-блокаторов, диуретиков, диета с высоким содержанием жира, углеводов;

Понижено: Голодание, гипертиреоз, острые инфекции, хронические обструктивные заболевания легких, гипертиреоз; прием аскорбиновой кислоты, гепарина;

 

Электролиты

Калий (К) (Код 117).

Метод измерения: ионоселективный

Калий является основным внутриклеточным катионом, концентрация которого в сыворотке регулируется его выделением с мочой, и другими механизмами. Концентрация калия в сыворотке определяет нервно-мышечную возбудимость. Сниженный или повышенный уровень калия в крови влияет на мышечную сократимость

Референтные интервалы Лаборатории «Шанс Био»:

· для собак – 3,8 – 5,6 ммоль/л;

· для кошек – 3,6 – 5,5 ммоль/л

· для лошадей – 2,9 – 4,5 ммоль/л

Повышено: Гемолиз, повреждение тканей, голодание, диабетический кетоацидоз, почечная недостаточность с анурией, олигурией, ацидозом, прием калий сберегающих диуретиков, высоких доз сульфадиметоксина (Ко-тримоксазола).

Понижено: Голодание, хроническая рвота/понос, ХПН, гиперальдостеронизм (синдром Конна), миопатия (при тиреотоксикозе или отдельно, сопровождается значительным повышением активности КФК), применение фуросемида, стероидов, передозировка инсулина, глюкозы.

Определение фракционной экскреции К поможет дифференцировать почечную и непочечную потерю К.

Интерференция: лейкоцитоз более 100 х 10⁹/л вызывает «псевдо гипокалиемию» (лейкоциты активно поглощают K при хранении цельной крови), и наоборот, даже минимальный гемолиз и тромбоцитоз более 600 х 10⁹/л вызывает «псевдо гиперкалиемию» при длительном хранении неотделенной от эритроцитов сыворотки (т.к. концентрация калия в эритроцитах и тромбоцитах примерно в 20 раз выше его концентрации в плазме)

Натрий (Na) (Код 118).

Метод измерения: ионоселективный

Натрий – преобладающий внеклеточный катион. Уровень натрия, в первую очередь, определяется волемическим статусом организма.

Референтные интервалы Лаборатории «Шанс Био»:

· для собак – 140 – 154 ммоль/л;

· для кошек – 144 – 158 ммоль/л.

· для лошадей – 134 – 143 ммоль/л.

Повышено: дегидратация, полиурия, сахарный и несахарный диабет, хронический гломерулонефрит, гипопаратиреоз, хроническая почечная недостаточность, опухоли костей, остеолиз, остеодистрофия, гипервитаминоз Д, прием фуросемида, тетрациклина, стероидных гормонов.

Понижено: Дефицит витамина Д, остеомаляция, мальадсорбция, гиперинсулинизм, прием анальгетиков, противосудорожных, инсулина. Ложная гипонатриемия может иметь место при тяжелой липемии или гиперпротеинемии, если анализ делается с разведением пробы.

Интерференция: увеличение Общего белка сыворотки более 100 г/л, гиперлипидемия вызывает «псевдо гипернатриемию»