Предварительный диагноз. На основании данных жалоб пациент (мать пациента предъявляет жалобы на увеличение размеров мошонки правого яичка)

На основании данных жалоб пациент (мать пациента предъявляет жалобы на увеличение размеров мошонки правого яичка).

На основании данных истории болезни, истории жизни (со слов матери пациента у её ребенка данное заболевание с рождения, которое было выявлено в роддоме, так же у данного пациента была выявлена другая патология сагиттальный синостоз. Проконсультировавшись в врачами мать пациента решилась на операцию по поводу сагиттального синостоза 25.10.2017 г. Операция прошла без осложнений. После определенного времени после первой операции мать с пациентом поступила в плановом порядке в хирургическое отделение ВОДКБ 20.11.2017 г., по поводу водянки правого яичка, для хирургического лечения).

На основании объективных данных (при пальпации увеличенной правой половины мошонки определяется мягкоэластическое образование продолговатой формы, безболезненное. При пальпации правое яичко пальпируется. При проведении диафаноскопии правая мошонка хорошо просвечивается).

Можно поставить предварительный диагноз: Водянка правого яичка.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующие заболевания: Сагиттальный синостоз, состояние после операционного лечения от 2510.2017.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТКИ

 

1) Общий анализ крови.

2) Общий анализ мочи.

3) Исследование кала на яйца гельминтов.

4) ЭКГ.

5) Группа крови и резус-фактор.

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАК 20.11.2017

Эритроциты – 4,0*10*12/л

Гемоглобин – 128 г/л

Тромбоциты - 215*10*9/л

Эозинофилы – 2%

Нейтрофилы:

Палочкоядерные – 2 %

Сегментоядерные – 50 %

Лимфоциты – 42%

Моноциты – 4%

СОЭ – 2 мм/ч

Заключение: Общий анализ мочи в пределах нормы.

 

ОАМ 20.11.2017

Физические свойства:

Цвет – соломенно-желтый

Реакция – кислая

Относительная плотность – 1015

Химические свойства:

Белок – нет

Глюкоза – нет

Микроскопическое исследование:

Плоский эпителий – 0-1 впз

Лейкоциты – 0- 1 впз

Цилиндры -

Слизь -

Заключение: Общий анализ мочи в пределах нормы.

 

ГРУППА КРОВИ И РЕЗУС ФАКТОР

Результат: первая группа крови 0(I), Rf(+) положительный.

 

ЭКГ ОТ 20.11.2017

Заключение: Ритм синусовый. Нормальное ЭОС. ЧСС 120 ударов в мин.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА ЯЙЦА ГЕЛЬМИНТОВ

Результат: отрицательный

 

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Диета № 0 голод 20.11.2017

Диета № Б/м с 21.11.2017

 

Хирургическое лечение:

 

Показания:

1. Резкое увеличение размеров яичка;

2. Риск развития атрофии тканей.

 

Премедикация:

1. Анальгин 50% - 0,1 в/м однократно.

2. Димедрол 1% - 0,2 в/м однократно.

 

Анальгин - анальгетик-антипиретик. Является производным пиразолона. Оказывает анальгетическое, жаропонижающее и противовоспалительное действие, механизм которого связан с угнетением синтеза простагландинов.

 

Димедрол - блокатор гистаминовых Н₁-рецепторов. Обладает противоаллергической активностью, оказывает местноанестезирующее, спазмолитическое и умеренное ганглиоблокирующее действие. При приеме внутрь вызывает седативный и снотворный эффект, оказывает умеренное противорвотное действие, а также обладает центральной холинолитической активностью.

 

21.11.2017 время 9.30-10.10 операция: Удаление водянки.

Наркоз: масочный

Протокол операции:

 

Поперечным разрезом в паховой области послойно обнажено наружное паховое кольцо. Обнаружен хо в брюшную полость в составе семенного канатика. Обнаружен необлитерированный влагалищный отросток брюшины (ход в брюшную полость), где прошит, перевязан и отсечен. Гемостаз – сухо. Дистальная часть влагалищного отростка не ушивалась. Оставлено отверстие. Шов раны, асептическая повязка.

 

Диагноз после операции: Сообщающаяся водянка правого яичка.