Данные объективного обследования больного

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Платонова Василия Ивановича

Куратор: студентка II курса ЛД-21/3 группы

Матвеева Надежда Владимировна

 

Преподаватель: Федулова Марианна Георгиевна

 

 

г. Якутск 2014г

 

 

.

Фамилия: Платонов

Имя: Василий

Отчество: Иванович

Возраст: 40

Национальность: якут

Образование: среднее

Профессия: - безработный

Адрес: Хангаласский улус

Дата поступления: 07.11.14.

Направительный диагноз: острая левосторонняя пневмония, осложнение плеврит.

 

1. Жалобы больного

- сильная одышка
- кашель (сухой)
- боль в груди
- боли в ногах

- бессонница

 

2. Анамнез заболевания

Заболевание началось остро, с резким повышением температуры тела до 38-40 мм.рт.ст. Появилась боль за грудиной, которая усиливалась при глубоком вздохе и глубоком выдохе. Нарушение сна, отсутствие аппетита. Кашель сухой, редкий. Одышка при малейшей физической активности. Учащение сердцебиения (тахикардия). Повышение АД.

 

3. Анамнез жизни

1. Сведениями о перенесенных детских заболеваниях не располагает. Часто болел ОРЗ. Также, в 2010 году была удалена правая почка. С инфекционными больными контакт не имел. Наследственные и онкологические заболевания у родителей и родственников отрицает. Венерическими заболеваниями, тифом, гепатитом и туберкулезом не болел. Курит с 1988 года (с 8 класса), злоупотребляет алкоголем. Наркотики не употребляет.

2. Аллергологический анамнез: непереносимости к различным медикаментам, пищевым продуктам, препаратам быто­вой химии не имеет.

3. Социально-бытовой анамнез: Родился в Хангаласском улусе в 1974 году, в семье рабочих 4-ым ребенком. С семи пошел в школу. По окончании 10-ти классов стал работать механиком, шофером. После, в возрасте 33 лет бросил работу и начал злоупотреблять алкоголем. Не женат, не имеет детей. Проживает в частном доме с матерью, питание не регулярное.

 

Субъективный статус.

Имеется болезненность в области сердца. Состояние сна неудовлетворительное. Частые запоры и олигоурия. Болезненность в суставах нижних конечностей.

 

Данные объективного обследования больного.

Состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Речь: не изменена.

Положение: активное.

Телосложение: правильное.

Конституция: нормостеник.

Антропометрические данные: рост 163см, вес 50кг.

Питание неудовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Индекс Брока: 163-100-5= 53, масса тела не соответствует норме, но и не является атрофией. Наличие отеков в подкожно жировой клет­чатке не наблюдается. Пациент принимает вынужденное положение – лежа на левом (больном) боку. Пальцы формы «барабанных палочек».

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожа розового цвета, сухая, чистая, без высыпаний, эластичная. Волосяной покров равномерный, волосы не ломкие, не жирные. Ногти нормального бледно-розового цвета и имеют форму «часовых стекол». Отмечена желтушность склер. Зубы частично отсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, имеет налет.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны.

Костно-суставной аппарат: осанка сутулая, наличие деформаций не отмечается, объем движений в нижних суставах затруднен, пальпаторно изменений не наблюдается.

Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус в норме, судороги не отмечены, безболезненны.

Щитовидная железа: нормальных размеров, без уплотнений.

 

Органы дыхания.

Осмотр грудной клетки: дыхание через нос свободное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Дыхание Куссмауля. Частота 16 в минуту. Форма грудной клетки «бочкообразня», отмечается несимметричность левого легкого в акте дыхания. Ассиметричность расположения над- и подключичных ямок и лопаток. Левая половина отстает от правой при дыхательных движениях.

Пальпация: отмечена болезненность левой половины нижних границ грудной клетки при кашле и пальпации. Определяется асимметрич­ность голосового дрожания, левое легкое не прослушивается.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии определяется притупление в нижних отделах левого легкого, высо­тастояния верхушек и нижних границ легких не симметрична,дыхательная подвижность по средней подмышечной линии левого легкого сильно ослаблена.

 

Нижние границы легких

 

Место перкуссии	Правого легкого	Левого легкого
ОГЛ	5 межреберье	-
СКЛ	6 ребро	-
ППЛ	7 ребро	8 ребро
СПЛ	8 ребро	9 ребро
ЗПЛ	9 ребро	9 ребро
ЛЛ	10 ребро	10 ребро
ОПЛ	Остис.отр. 11гр.п.	Остис.отр. 12 п.

Подвижность нижних границ

 

Топографи- ческая линия	Подвижность нижнего края легкого, см
Правого	Левого
На вдохе	На выдохе	Суммар.	На вдохе	На выдохе	Суммар.
СКЛ	2-3	2-3	4-6	-	-	-
ППЛ	3-4	3-4	6-8	5-6	5-6	10-12
ЛЛ	2-3	2-3	4-6	3-4	3-4	6-8

 

Аускультация: дыхание ослабленное, на верхних границах легких выслушивается бронхиальное дыхание, шум трения плевры в левом легком.

 

Органы кровообращения

Осмотр: отмечается наличие сердечного горба.

Пальпация: верхушечный толчок слабый, разлитой. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости: правая в 4-м межреберье, верхняя на уровне 3-го ребра, левая в 5-ом межреберье.

 

 

Границы относительной тупости

 

Границы сердца	Абсолютная тупость
Правая граница	4 межреберье по правому краю грудины
Левая граница	3 ребро слева
Нижняя граница	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от СКЛ

 

Границы абсолютной тупости: правая по левому краю грудины в 4-ом межреберье, верхняя на уровне 4-го ребра, левая на 1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в первом и втором межреберьях справа и слева.

Границы абсолютной тупости

 

Границы сердца	Абсолютная тупость
Правая граница	4-5 межреберье по левому краю грудины
Левая граница	5 ребро слева
Нижняя граница	6 межреберье на 1-1,5 см кнутри от относи- тельной тупости

 

 

Аускультация: на верхушке I тон слабый, медленный; на основании сердца II тон усиленный, выслушивается шум. Артериальное давление 170/90 мм рт. ст. В точке Боткина-Эрба выслушиваются патологические шумы. Пульс 78 ударов в минуту.

 

Органы пищеварения

Состояние языка: язык влажный, имеется обложенность и трещины, зубы частично отсутствуют, миндалины не выходят за пределы небных дужек, десны не изменены. Глотка имеет покраснения.

Живот: правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, подвздут, пупок втянут.

Ориентировочная поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация органов брюшной полости: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области ввиде эластического

цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде эластического цилидра, с ровной поверхностью, шириной 2см, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Пальпация печени: нижний край печени умеренно-закругленный, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность гладкая.

Пальпация желчного пузыря: не пальпируется, симптом Ортнера слабо положительный. Поджелудочная железа не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется.

 

 

Органы мочевыделения

При осмотре поясничной области припухлость и краснота не отмечается.

Пальпация почек (лежа и стоя): увеличение, болезненность, бугристость не отмечается.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.