Учиться, учиться и еще раз учиться

Поиски козлов отпущения

Очень часто — в представлении большинства семей, организаций и даже народов — понятия «ошибка» и «вина» неотделимы друг от друга. Каждый ребенок в какой-то момент усваивает, что признаться в ошибке значит взять вину на себя. Вот почему так редко в организациях по­нимают, как важно совершать ошибки и учить­ся на них, и почему мало где сотрудники не боятся говорить о проблемах.

Я опрашивала руководителей самых разных организаций — и больниц, и инвестиционных банков. Все они пребывают в смятении: да, надо бы относиться к неудачам конструктивно, но ведь нельзя потворствовать наплеватель­скому отношению к работе. Если не ругать за ошибки, то где гарантия, что нерадивые подчиненные перестанут халтурить?

На самом деле, право на ошибку вовсе не отрицает, как многие думают, высоких стан­дартов работы. Ошибки какого рода заслуживают порица­ния? На первом месте в списке — сознательное нарушение. В этом случае наказание оправ­дано. А если речь идет о невнимании, то нет. Того, кто не умеет или не хочет добросовестно работать, нужно поставить на место. Но если ошибка была совершена потому, что человек выдохся к концу слишком длинной смены, то виноват не он, а его начальник, утвердив­ший слишком напряженный график работы. И читая список причин, нам все труднее будет найти «состав преступления». А за неудачу, которой увенчался тщательно подготовленный эксперимент, и вовсе нужно хвалить, ведь она очень многое проясняет.

Когда я прошу руководителей изучить этот список и сказать, сколько сбоев в работе их организаций заслуживают порицания, они обычно говорят — от 2 до 5%. Но когда я фор­мулирую вопрос иначе: за сколько ошибок людей наказывают, они же, помолчав или по­смеявшись, называют другие цифры — 70—90%. А результаты этого самые печальные: многие неудачи не анализируются, и ценные уроки пропадают даром.

Ошибка ошибке рознь

Чтобы избежать «игры» в поиски виноватых и сформулировать действенную стратегию анализа и дальнейшего предотвращения ошибок, нужно понимать причины неудач и особенности производственных процессов. Конечно, сбои могут произойти из-за великого множества факторов, но в принципе ошибки делятся на три большие категории: предотвра­тимые, связанные со сложностью производст­венных процессов или возникающие в ходе экспериментов.

Предотвратимые ошибки. В эту кате­горию попадают действительно «плохие» ошибки. Они обычно связаны с нарушением технического регламента в рутинных процес­сах — на производстве или в сфере услуг. Там, где люди проходят профессиональную под­готовку, они строго придерживаются правил. Там, где — нет, ошибки чаще всего случаются из-за разного рода нарушений, невнимания или неумения работать. В подобных случаях легко определить причину и понять, как ее устранить. Например, с помощью инструк­ций. Есть и другой вариант: прочная корпоративная культура вроде той, что существует в компа­нии Toyota. Тут обязательно анализируют даже самые незначительные ошибки и делают ценные выводы, благодаря которым компания постоянно совершенствует рабочие процессы. Как хорошо известно всем, кто изучал опыт Toyota, когда работник сборочного конвейера обнаруживает брак или просто подозревает о его возможности, он должен дернуть шнур и остановить конвейер для устранения неполадки. Если проблема решается меньше чем за минуту, работа продолжается. Если нуж­но большего времени — конвейер, несмотря на неизбежные убытки, приостанавливают до тех пор, пока ошибка не будет исправлена.

Неизбежные ошибки в сложных сис­темах. Многие ошибки объясняются не­предсказуемостью рабочих процессов. Из-за непредвиденных проблем или человеческого фактора может сложиться ситуация, с какой прежде никто не сталкивался. В какой оче­редности оказывать медицинскую помощь пациентам реанимационного отделения боль­ницы? Как во время боя отвечать на действия противника? Как управлять быстрорастущим стартапом? Однозначных ответов на эти воп­росы нет — все зависит от конкретных обсто­ятельств. А в сложных организациях вроде авиакомпаний или АЭС вероятность сбоя системы существует постоянно.

Предотвратить серьезные неприятности можно, внедряя самые современные методы обеспечения безопасности и управления рис­ками, в частности, тщательно анализируя уже случившиеся ошибки. Но все равно мелкие технологические огрехи неизбежны. Считать, что это плохо, значит не только не понимать, как работает сложная система, но и мешать ей. Чтобы избежать крупной аварии, надо выяв­лять и исправлять мелкие недочеты. Серьезные врачебные ошибки в больницах чаще всего происходят из-за многих мелких, которые ос­тались незамеченными и, наслаиваясь одна на другую, привели к печальным последствиям.

Умные ошибки при разработке инно­ваций. Неудачи, попадающие в эту категорию, можно с полным на то правом считать «хоро­шими». Благодаря им организация получает ценную информацию, которая помогает ей обходить конкурентов и обеспечивать себе дальнейший рост. Именно поэтому профессор менеджмента из Университета Дьюка Сим Ситкин называет их умными. Они происходят, когда результаты заранее предсказать нельзя, поскольку никаких аналогов не было и не предвидится и приходится экспериментиро­вать. Изобретение новых лекарств, создание предприятий принципиально нового типа, раз­работка инновационного продукта, изучение потребительских пристрастий на абсолютно новом рынке — все это задачи, решение кото­рых всегда сопровождается умными ошибками. В таких случаях обычно говорят, что результат получен путем проб и ошибок, но это непра­вильно: ведь если речь идет об ошибке, значит, теоретически был известен верный результат. Грамотно ставя эксперименты, первопроход­цы быстро совершают «хорошие» ошибки — и избегают глупых, потому что проводят толь­ко те эксперименты, которые действительно нужны и только в оправданном масштабе.

Это хорошо понимали руководители дизай­нерской фирмы ТЕО, когда формулировали концепцию новой услуги — разработку ин­новационной стратегии. Вместо того чтобы помогать клиентам придумывать новые про­дукты в рамках уже существующего ассорти­мента, а это в ТЕО умеют делать блистательно, решено было сосредоточиться на создании новых линеек товаров — и тем самым изме­нить стратегический курс компании. Понимая, что опыта в новом деле еще нет, ТЕО пона­чалу взялась за небольшой проект для фирмы, производящей матрасы, не объявляя публично о запуске нового предприятия.

Проект не удался (клиент не изменил свою товарную стратегию), однако ТЕО сделала выводы. В частности, в команду, которой предстояло разрабатывать инновационную стратегию, набрали людей со степенью МВА, способных помогать заказчикам создавать но­вые предприятия, и стали приглашать менед­жеров из фирм-клиентов. Сейчас новая услуга приносит ТЕО более трети ее доходов.

Если вы признаете, что сбои в сложных системах и умные ошибки при создании инно­ваций неизбежны, это вовсе не означает, что вы снижаете планку. Готовность к неудачам вообще важна для любой организации, желаю­щей учиться на ошибках. Но как бы то ни было, неудачи все равно неприятны людям, и от руководителей во многом зависит, сможет ли организация преодолеть этот психологичес­кий стереотип.

Учиться, учиться и еще раз учиться

Создать организацию, в которой не принято искать виноватых, в которой люди не боятся ошибаться, а сами стараются выявлять недо­четы и делать выводы, под силу только руко­водителям. От них зависит, будет ли людей в случае сбоя интересовать суть случившегося, а не то, «кто это сделал». Поэтому важно постоянно фиксировать ошибки, мелкие и крупные, их анализировать и экспериментировать.

Как правило, работа предприятия выстроена преимущественно по одному типу, и это опре­деляет отношение к неудаче. Допустим, для автомобилестроительных компаний с их пред­сказуемыми, однотипными производственны­ми операциями ошибки — это то, что можно и нужно предотвращать. Но деятельность боль­шинства организаций бывает разной по своей природе: это и рутинные операции, и работа сложных систем, и создание инноваций. Важно, чтобы отношение к ошибкам соответствовало типу работы. Все организации извлекают уро­ки из неудач, выявляя и анализируя их, а также проводя эксперименты.

Выявление ошибок

Серьезные ошибки, чреватые тяжелыми по­следствиями и большими издержками, заме­тить нетрудно. Но во многих организациях скрывают любые ошибки и до последнего пытаются утаить шило в мешке. На самом деле важно обнаружить сбой как можно раньше, пока он не привел к катастрофе.

В сентябре 2006 года Алан Малалли возгла­вил Ford, куда перешел из компании Boeing. Вскоре он ввел новую схему выявления ошибок, потребовав от руководителей вставлять в свои доклады цветные метки: зеленые — если все хорошо, желтые — если есть тревожные симп­томы, красные — если очень опасные; так дела­ют во многих организациях. Как рассказывается в статье журнала Fortune, на первых сове­щаниях все менеджеры, к неудовольствию Ма­лалли, появлялись с «зелеными» отчетами. Ма­лалли напомнил подчиненным, что в прошлом году компания потеряла несколько миллиардов долларов, и прямо спросил: «Что, разве у нас все в порядке?» Тогда один из руководителей все же рискнул прийти с желтым отчетом: в нем говорилось о серьезном дефекте продукта, из-за которого, вероятно, начало серийного выпуска пришлось бы отложить. Воцарилась мертвая тишина. Малалли зааплодировал. После этого все стали приходить с «цветными» отчетами.

Один топ-менеджер крупной компании, производившей товары массового спроса, очень сомневался в целесооб­разности поглощения конкурента. Однако в со­став руководства его включили, когда сделка уже готовилась. Чувствуя себя новичком, этот человек молчал, когда остальные топ-менед­жеры с энтузиазмом обсуждали предстоящее приобретение. Много месяцев спустя, когда уже все понимали, что поглощение не оправда­ло ожиданий, руководство собралось обсудить, почему все повернулось таким неприятным образом. Каждый присутствовавший рассуждал о своем «вкладе» в провал. Новичок извинился перед всеми за молчание, объяснив, что, видя всеобщее воодушевление, не хотел «испортить песню».

Изучая врачебные ошибки и прочие сбои в работе больниц, я обнаружила, что в одних отделениях медсестры с большей готовно­стью говорят о них, чем в других. Оказалось, дело было в руководителях среднего звена: в том, как эти люди реагировали на ошибки, поощряли их открытое обсуждение или нет, как отвечали на вопросы подчиненных, как держались — скромно или вызывающе, про­являли ли интерес к проблеме. Ту же картину я наблюдала и в других организациях.

Человеку свойственно надеяться на лучшее и стараться любой ценой избежать поражения, а корпоративная верти­каль власти только усиливает эти настроения, из-за чего организации не умеют правильно работать с ошибками. Поэтому и неудачные исследования порой финансируются намного дольше, чем следовало бы с научной и эконо­мической точек зрения. Мы сорим деньгами, рассчитывая на чудо. Пусть даже сами инжене­ры или ученые чувствуют, что проект обречен, но на то, чтобы официально признать проект провальным, иногда уходят месяцы.

Опять-таки способ «лечения» — дешевый и не требующий много времени — известен: надо перестать воспринимать неудачу как крах и позор. Инновационная фармацевтическая корпорация Eli Lilly, например, с начала 1990-х проводит «вечеринки неудачников» — в честь грамотных, качественных научных эксперимен­тов, которые не привели к положительным ре­зультатам. Вечеринки обходятся недорого, а вот повторное использование ценных ресурсов, особенно ученых, в новых проектах, причем не когда-нибудь потом, а в скором времени, может сэкономить сотни тысяч долларов, не говоря уже о том, что это приближает новые открытия.

Анализ ошибок

Когда ошибка выявлена, важно докопаться до ее истоков, не довольствуясь очевидными, поверхностными объяснениями. Это предпола­гает целенаправленную работу — еще лучше, если есть горячее желание найти ответы на все вопросы, — поскольку предстоит сложный ана­лиз. Иначе нельзя гарантировать, что сделаны правильные выводы и применены все средства для устранения ошибки. Задача руководите­лей — следить за тем, чтобы организация не просто могла бы идти дальше, пережив неудачу, но и многому научилась благодаря ей.

Почему работу над ошибками часто делают халтурно? Потому что это неприятно — копать­ся в своих неудачах, это бьет по самолюбию. Когда люди предоставлены сами себе, они предпочитают побыстрее поставить галочку или вовсе не проводить анализ. Кроме того, эта работа требует тщательного расследования, гласности, терпения, признания того, что одно и то же явление можно трактовать по-разному. А менеджеры привыкают демонстрировать ре­шительность, эффективность и активность — их хвалят и награждают именно за это, а не за то, чтобы они тщательно обдумывали каждый свой шаг. Вот почему так важна общая культура.

Проблема, о которой мы говорим, не только эмоционального, но и когнитивного свойст­ва. Все мы невольно обращаем внимание на информацию, которая укрепляет нас в нашем мнении, а не опровергает его. А когда мы оши­баемся сами, то невольно преуменьшаем свою ответственность и виним во всем обстоятельст­ва. Когда же мы разбираем чужие провалы, то поступаем наоборот. Нам всем свойственно видеть соринку в чужом глазу.

По данным моего исследования, ошибки чаще всего анализируют довольно поверхност­но даже в таких организациях, как больницы, где цена ошибки — человеческая жизнь. Редко где систематически разбирают врачебные ошибки или нарушения процесса лечения ради серьезных выводов. В ноябре 2010 года New England Journal of Medicine опубликовал статью об исследовании, проводившемся в больницах Северной Каролины. Оно показало: хотя стано­вится все более очевидно, что тысячи смертей ежегодно происходят вследствие врачебных ошибок, лечение не стало безопаснее.

К счастью, есть блистательные исключения из этого правила, и они позволяют надеяться на то, что организации способны учиться на собствен­ных ошибках. Есть Intermountain Healthcare, система из 23 больниц, которые обслуживают штат Юта и юго-восточную часть штата Айдахо. Там все отклонения от медицинских стандартов постоянно фиксируют и анализируют ради совершенствования этих стандартов. Врачам нравится это, потому что они могут отступать от протокола, если это действительно обеспе­чивает хороший результат, и обсуждать новые методы с коллегами.

Сделать так, чтобы люди не довольствовались объяснениями первого уровня (несоблюдение правил), а пытались докопаться до причин второго и третьего порядка, непросто. Этого можно добиться, например, создавая междис­циплинарные группы из специалистов разных профессий, которые по-разному смотрят на вещи. Ошибки, истоки которых обнаружить особенно трудно, обычно возникают в результа­те множества событий, происшедших в разных подразделениях или на разных уровнях орга­низации. Понять, что именно случилось и как не допустить подобного в будущем, можно, только подробно и всем коллективом обсуждая и анализируя ошибки.