2017-12-14
380Завідувач кафедри
Професор В.З.Нетяженко
________________________
(підпис)
“______” _____________ 2009 р.
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
| Навчальна дисципліна | Пропедевтика внутрішньої медицини |
| Модуль № 1 | Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб |
| Змістовий модуль № 3 | Фізикальні методи дослідження серцево–судинної системи |
| Тема заняття | Аускультація серця: серцеві тони, їх розщеплення, роздвоєння, додаткові тони. |
| Курс | ІІІ |
| Факультети | ІІ, ІІІ медичні, факультет підготовки лікарів для ЗСУ |
Тривалість заняття – 3 академічні години
Київ-2009
1.Актуальність теми:
Вислуховування серцевої діяльності є актуальним методом фізичного обстеження, що допомагає визначити серцеву діяльність, звучність тонів, виявити діагностичні критерії захворювань. Це простий у виконанні метод, також може проводитись в позалікарняних умовах, при необхідності – безпосередньо вухом.
2. Конкретні цілі:
– Пояснювати проекцію клапанів серця на грудну стінку
– Визначати місця найкращого вислуховування клапанів серця (анатомічні орієнтири – основні точки для вислуховування)
– Засвоїти порядок проведення аускультації серця в основних та додаткових точках.
– Аналізувати звучання першого і другого тонів серця
– Пояснювати відмінні риси першого та другого тонів серця
– Трактувати аускультативну характеристику мелодії серця
– Демонструвати визначення анатомічних зон аускультації серця в додаткових точках
– Виявляти наявність розщеплення та роздвоєння тонів серця
– Пояснювати механізм утворення додаткових серцевих тонів
– Виявляти наявність ритму перепілки та ритму галопу
Базові знання, вміння, навички (міждисциплінарна інтеграція)
| Назви попередніх дисциплін | Отримані навички |
| Анатомія людини | – Пояснювати будову серця, компоненти мітрального, трьохстулкового клапанів та структуру півмісяцевих клапанів – Визначати проекцію основних структур серця на грудну стінку |
| Фізіологія | – Трактувати механізм утворення тонів серця, – Пояснювати нервову регуляція серцевої діяльності |
| Патологічна фізіологія | – Аналізувати зміни звучності тонів та мелодії серця при запальних та дегенеративних процесах міокарда і серцевих клапанів |
| Патологічна анатомія | – Трактувати органічні зміни ендокарда, міокарда, перикарда при патологічних процесах |
4.Завдання для самостійної підготовки до заняття:
4.1.Перелік основних термінів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
| Термін | Визначення |
| Punctum auscultationis | Точка вислуховування, місце найкращого вислуховування клапанів серця |
| Sonus cardiacus | Серцевий тон |
| Soni cardiaci normales | Нормальні серцеві тони |
| Sonus normalis primus | Нормальний перший тон |
| Sonus normalis secundus | Нормальний другий тон |
| Sonus primus mitigatus | Послаблений перший тон |
| Sonus primus auctus | Посилений перший тон |
| Sonus primus plausus | Хлопаючий перший тон, прояв мітрального стенозу |
| Accentus soni secundi in aorta | Акцент другого тону на аорті |
| Accentus soni secundi in arteria pulmonalis | Акцент другого тону на легеневій артерії |
| Clangor | Клянгор, металічний відтінок другого тону на аорті |
| Arhythmia | Аритмія, неправильна серцева діяльність, порушення серцевого ритму |
| Extrasystolia | Екстрасистолічна аритмія, зумовлена передчасним скороченням серця з послідуючою компенсаторною паузою |
| Arhythmia absoluta, s. pertetua, s. delirium cordis, s. fibrilatio atriorum | Абсолютна аритмія, або миготлива аритмія, або фібриляція передсердь |
4.2.Теоретичні питання до заняття:
1. Загальні правила і методика вислухування серця.
2. Місця проекції клапанів серця і найкращого їх вислухування.
3. Механізм утворення тонів серця.
4. Відмінності 1 і 2-го тонів, діагностичні прийоми.
5. Фактори, що впливають на звучність тонів.
6. Причини посилення 1-го тону.
7. Причини ослаблення 1-го тону.
8. Причини посилення 2-го тону на аорті.
9. Причини ослаблення 2-го тону на аорті.
10. Причини ослаблення 2-го тону на легеневій артерії.
11. Вікові особливості звучності 2-го тону.
12. Що таке розщеплення тону? Причини його виникнення.
13. Що таке родвоєння тону? Причини його виникнення.
14. Як розрізнити розщеплення та роздвоєння тону?
15. Які додаткові тони серця Вам відомі?
16. Як формується ритм перепілки? Його діагностичне значення.
17. Коли виникає ритм галопа?
18. Як є форми ритму галопа? Їх діагностичне значення.
4.3.Практичні завдання, що виконуються на занятті:
1. Провести перкуторне дослідження правої, верхньої, лівої межі відносної серцевої тупості;
2. Встановити локалізацію і вивчити властивості верхівкового поштовху;
3. Визначити проекцію клапанів на передню грудну стінку;
4. Вказати основні точки аускультації, дати характеристику тонів серця;
5. Проаналізувати гучність,амплітуду тонів у різних точках аускультації;
6. Провести діагностичну відмінність першого та другого тонів;
7. Навчитися розрізняти кількість тонів, характеризувати додаткові тони серця.
5. Деталізований зміст теми:
Аускультацію серця у хворого слід проводити після збору анамнезу, деталізації скарг, огляду хворого, дослідження пульсу і АТ, пальпації прекардіальної ділянки і верхівкового поштовху і вистукування серця.
Вислухування серця проводиться з допомогою стетоскопа чи фонендоскопа, а в деяких випадках – шляхом прикладення вуха до ділянки серця хворого (безпосередня аускультація). В цьому випадку звуки не спотворюються і сприймаються з більшої поверхні.
Основні правила вислуховування серця:
1. Вислуховування повинно проводитись на оголених грудях в достатньо теплому и тихому приміщенні.
2. стетоскоп (фонендоскоп) повинен щільно, але без лишнього притискування, доторкатись до тіла хворого.
3. Вислухування серця проводиться в горизонтальному і вертикальному положенні хворого, у спокої і після фізичної загрузки. В деяких випадках раціонального використовувати спеціальні прийоми: Удинцева, Сиротиніна-Кукуверова, а також вислуховувати серце при затримці дихання.
4. Порядок вислуховування серця: ділянка верхівки, основа мечовидного відростка, 2-е міжребер’я справа від краю грудини, 2-е міжребер’я зліва на 1-2 см від краю грудини, 5-а точка Боткіна (в 3-му міжребер’ї зліва від краю грудини)
Слід пам’ятати, що місця вислуховування клапанів серця не співпадають з їх проекцією на грудну стінку.
Виключенням являються клапани легенцевої артерії. Двостулковий (мі тральний) клапан має проекцію біля місця прикріплення лівого 3 реберного хряща до грудини, вислуховується він же на верхівці серця. Трьохстулковий клапан має проекцію на грудині приблизно на середині лінії, що зв’язує кінці лівого 3 реберного хряща з правим реберним хрящем, вислухується же він по правому краю грудини на рівні 5-го міжребер’я.
Клапани аорти проектуються на грудину на рівні 3-х ребер, а вислуховується у другому міжребер’ї біля правого краю грудини.
Клапани легенцевої артерії проектуються і вислуховуються у другому міжребер’ї зліва на 1-2 см від краю грудини.
Окрім перерахованих 4х класичних точок вислуховування серця і 5ої додаткової точки Боткіна-Ерба існує ще 5 додаткових точок, в яких рекомендується проводити аускультацію серця.
6 точка Науніна – розміщена в 2му міжребер'ї зліва від грудини, по верхньому краю 3 ребра. В ній вислуховується систолічний шум при недостатності мітрального клапана.
7 точка – на мечоподібному відростку або під ним. В ній добре вислуховується 3х-стулковий клапан при гіпертрофії і дилатації правого шлуночка.
8 точка мезокардіальна. Вона розміщується у 4 міжребер'ї по лівій парастернальній лінії. Приблизно відповідає місцю прикріплення переднього сосочкового м'язу лівого шлуночка до його стінки і являється зоною хорошої чутності внутрішньошлуночкових систолічних хордальних шумів.
9 точка на дні яремної ямки. Там добре визначаються слабкі систолічні шуми звуження аортального отвору і деформації півмісяцевих клапанів.
10 точка – в 5 міжребер'ї по лівій передній паховій лінії. В цьому місці найбільш чітко і типово знаходять картину мітрального стенозу.
Для лікаря, який вислуховує серце є важливим розрізнити, розпізнати 1 та 2 тони. відмінність тонів ґрунтується на слідуючих ознаках:
- 1 тон триваліший (0,11-0,14с), ніж 2 тон (0,04-0,08с);
- 1 тон відповідає поштовхові серця і пульсом на сонній артерії, а 2 тон іде після поштовху;
- 1 тон вислуховується після великої паузи, він дещо довший і нижчий, ніж 2-ий;
- 2 тон вислуховується після короткої паузи, він дещо коротший і більш високий, ніж 1ий;
- місце вислуховування 1 тону гучніше звучить на верхівці серця, а другий – гучніше на основі серця.
У здорової людини чутно два тони. На верхівці і біля нижнього краю грудини найбільш звучний 1ий тон, на аорті і легеневій артерії – 2-ий тон. При частоті 74 удари за хвилину тривалість тонів і пауз між ними слідуюча: 1-ий тон – 0,11с, систолічна пауза 0,2с, 2-ий тон – 0,07с, діастолічна пауза 0,4с.
Для розпізнавання 1го тону від 2го слід орієнтуватись на коротку паузу, після якої чутно 2ий тон. Для знаходження 1го тону можна керуватись і другим прийомом: прикласти пальці до місця верхівкового поштовху або сонної артерії. Відчуттю поштовху відповідає перший тон.
При безпосередній аускультації серця іноді вислуховується 3ій нормальний тон. Він не має постійного характеру, сприймається у вигляді слабого, низького і глухого звуку на початку діастоли через 0,1-0,2с після 2го тону.
Тони серця можуть змінюватись в фізіологічних і патологічних умовах як в сторону посилення, так і послаблення.
Посилення обох тонів серця може бути з різних причин:
1.Позасерцеві фактори:
- тонка грудна клітка
- приближення серця до грудної стінки при високому стоянні діафрагми, при зморщуванні переднього краю легень;
- резонансне посилення, коли по-сусідству з серцем розміщується крупний, наповнений повітрям простір (пневмоторакс, пневмоперикард, скупчення газів у шлунку і кишечнику);
- виражена інфільтрація суміжних з серцем ділянок легень.
2.Серцеві фактори:
- посилена серцева діяльність при фізичному і емоційному напруженні;
- посилена серцева діяльність при гарячці, анемії, тиреотоксикозі;
Ослаблення обох тонів серця може виникнути:
– під впливом поза серцевих факторів, що заважають проведенню тонів: ожиріння, набряки грудної клітки; емфізема легень; наявність рідини в перикарді, в лівій плевральній порожнині;
– при гострій і хронічній серцевій недостатності;
– при гострій і хронічній судинній недостатності;
Інтенсивність тонів серця зменшується при глибокому вдосі і збільшується при видосі. Велике значення зміни швидкості скорочення різних ділянок серця, а також відсутність періоду закритих клапанів при деяких вадах серця.
З діагностичної точки зору велике значення має зміна звучності одного з тонів серця, оскільки причина цих змін часто знаходиться в самому серці. Роблячи висновки про стан серця на основі оцінки 1го тону, необхідно приймати до уваги багато різноманітних факторів, що впливають на його інтенсивність.
Інтенсивність 1го тону визначається наступними факторами:
- анатомічною структурою АВ клапанів
- положенням стулок АВ клапанів перед систолою шлуночків
- швидкістю скорочення шлуночків, чи енергією з якою відбувається змикання АВ клапанів
- відношенням часу скорочення передсердь до часу скорочення шлуночків (при короткому інтервалі – посилення, при довшому – послаблення)
Патологічні стани, при яких спостерігається зміна інтенсивності І -го тону:
| Посилення І-го тону | Послаблення ІІ - го тону |
| При стенозі лівого АВ отвору | При недостатності мітрального клапана |
| При скороченні АВ провідності | При недостатності трикуспідального клапана |
| При зменшенні кровонаповнення лівого шлуночка (екстрасистоли, кровотечі і т.і.). | При недостатності клапанів аорти |
| При подовженні АВ провідності | |
| При зниженні скоротливої функції міокарда – міокардит, кардіосклероз, інфаркт міокарду, дистрофія | |
| Тромбоз лівого передсердя | |
| Висока гіпертонія в малому колі кровообігу |
Інтенсивність ІІ- го тону визначається тиском в великому і малому колі кровообігу, станом півмісяцевих клапанів і сполучнотканинних кілець крупних судин серця.
У дорослих людей сила ІІ-го тону над аортою і легеневою артерією приблизно однакова. Збільшення віку (після 50-55 років) ІІ-ий тон стає сильніший над аортою. У дітей він сильніший над легеневою артерією (акцент ІІ-го тону).
| Посилення ІІ-го тону над аортою | Послаблення ІІ-го тону над аортою |
| При артеріальній гіпертонії | При недостатності клапанів аорти |
| При атеросклерозі аорти | При тяжкому аортальному стенозі |
| При сифілітичному аортиті | При слабості м'язу лівого шлуночка |
| Тимчасове посилення при емоційних і фізичних перевантаженнях | При слабості м'яза правого шлуночка |
| При стенозі легеневої артерії |
| Посилення ІІ-го тону над легеневою артерією | Послаблення ІІ-го тону над легеневою артерією |
| При підвищенні АТ в легеневій артерії (мі тральний стеноз, виражена недостатність мітрального клапана, первинна легенева гіпертензія, незакритому артеріальному протоку та ін.) | При слабості м'язу правого шлуночка |
| При склерозі легеневої артерії | При стенозі легеневої артерії |
Механізм розщеплення, роздвоєння та утворення додаткових тонів:
У ряді випадків поряд з нормальною мелодією серця можна вислуховувати додаткові тони звуки різної висоти. Це зумовлено розщепленням чи роздвоєнням тонів або появою додаткових.
Роздвоєння і розщеплення тонів:
Нерідко замість єдиного 1 чи 2 тонів вислуховуються два звуки однакової сили з ледь помітним між ними проміжком. Залежно від величини цього проміжку розрізняють розщеплення і роздвоєння 1 чи 2 тону серця. Тоді замість звука «та» ми чуємо звук «т-ра». Різниця між розщепленням і роздвоєнням лише кількісна, і диференціація уих двох феноменів деякою мірою зумовлена досвідом та суб'єктивним відчуттям лікаря.
Роздвоєння 1 і 2 тонів може бути як фізіологічним, так і патологічним. Фізіологічне роздвоєння тонів найчастіше буває у молодих людей, воно пов'язане з актом дихання або фізичним навантаженням і бувале напостійним.
Роздвоєння 1 тону залежить від неодночасного закриття дво- і тристулкового клапанів. У фізіологічних умовах цей феномен деколи може виникнути під час видиху, коли внаслідок підвищення тиску в грудній порожнині кров з великою силою потрапляє в ліве передсердя і тим самим сповільнює закриття мітрального клапана. Це призводить до того, що звукові явища з атріовентрикулярних клапанів сприймаються як окремий тон. Роздвоєння 1 тону в патологічних випадках може виникнути при блокаді однієї з ніжок пучка Гіса, коли проходить неодночасне скорочення правого і лівого шлуночків серця.
Роздвоєння 2 тону виникає внаслідок неодночасного закриття стулок аортального клапана та клапана легеневої артерії. У здорових молодих людей на висоті вдиху виявляють роздвоєння 2 тону, яке при видиху зникає. Це пояснюється тим, що при вдиху внаслідок присмокту вальної сили грудної клітки наповнення правого шлуночка збільшується. Завдяки цьому закриття клапана легеневої артерії ще більше затримується і легеневий компонент 2 тону виділяється із звичайного комплексу звуків. Під час видиху, коли наповнення правого шлуночка зменшується, 2 тон сприймається вухом як єдине ціле. Це розщеплення вислуховується тільки на точці легеневої артерії. На відміну від фізіологічного розщеплення, патологічне роздвоєння 2 тону найчастіше пов'язане з підвищенням тиску в малому колі кровообігу внаслідок неодночасного закриття клапанів легеневої артерії та аортального клапана. При значній гіперволемії малого кола, наприклад, при незрощенні міжпередсердної перетинки, інтервал між компонентами роздвоєння називають фіксованим. Найбільшу відстань між компонентами роздвоєного 2 тону спостерігають при стенозі устя легеневої артерії. Роздвоєння 2 тону може бути пов'язане не тільки зі змінами в малому колі, а й з порушеннями у лівій половині серця. Наприклад, скорочення лівого шлуночка зумовлює ранню появу аортального компоненту 2 тону,який виникає значно раніше., ніж легеневий компонент, тому його чути окремо. Це спостерігається при недостатності двостулкового клапана, бо при цій ваді внаслідок повернення частини крові в ліве передсердя, період вигнання лівого шлуночка скорочений.
