В.о. зав. кафедри акушерства. Та гінекології, к.м.н., доцент В.І

Та гінекології, к.м.н., доцент В.І. Бойко

 

 

ПРАКТИЧНО-ОРІЄНТОВАНИЙ ДЕРЖАВНИЙ ВИПУСКНИЙ ІСПИТ

З АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

 

І частина: контроль виконання типових задач діяльності та вмінь, в умовах лікувальної установи, тобто наближених до професійної діяльності, під час вирішення комплексного завдання. Під час першої частини практично-орієнтованого держіспиту при роботі з комплексним завданням перевіряються та окремо оцінюються за звичайною шкалою з наступною підсумковою оцінкою виконання наступних задач діяльності та вміння студента:

 

1. Аналіз інформації про пацієнтку, виділення провідних симптомів і синдромів.

2. Оцінка результатів лабораторного та інструментального дослідження.

3. Встановлення попереднього діагнозу захворювання.

4. Складання плану дообстеження пацієнтки.

5. Визначення принципу та характеру лікування захворювання.

6. Визначення режиму та дієти при лікуванні.

7. Визначення тактики диспансерного нагляду.

 

 

Задача № 1

Вагітна М., 23 років звернулась до лікаря жіночої консультації з приводу другої вагітності. Менструації відсутні 5 місяців. Ворушіння плода відчуває протягом 2 тижнів.

З анамнезу: В дитинстві хворіла на дитячі інфекції. Дорослою – ГРВІ, тонзиліт, часто герпетичні висипання, страждає на хронічний пієлонефрит протягом 7 років. Менструації з 13 років, протягом 3-4 днів, через 29 днів, помірні, болісні. Статеве життя з 20 років, заміжня. Вагітність друга, бажана. Перша вагітність 2 роки тому завмерла у терміні 8 тижнів, проводилось вишкрібання стінок порожнини матки, без ускладнень. Після того жінка не обстежувалась, не лікувалась. Теперішня вагітність ускладнилась загрозою переривання у терміні 8-10 тижнів, з приводу чого лікувалась самостійно, приймала но-шпу, до лікаря не зверталась. В 6 і 14 тижнів перенесла ГРВІ, були герпетичні висипки на губах, лікувалась вдома (калина, малина, лимон). На диспансерному обліку з приводу вагітності в жіночій консультації не стоїть, перебувала на заробітках в Росії, зараз повернулась додому.

Об’єктивний статус: Стан задовільний. Шкіра блідо-рожева. АТ 110\70 і 115\75 мм рт.ст. Ps – 82 за 1 хв. Набряків немає. Патології з боку внутрішніх органів не виявлено. Розміри тазу: 25-28-31-20 см. Матка збільшена до 18-19 тижнів вагітності, в нормотонусі. Серцебиття плода вислуховується.

Піхвове дослідження: Зовнішні статеві органи сформовані правильно. В дзеркалах: шийка матки вкрита незміненим епітелієм. Виділення білі, помірні.

Per vaginum: шийка матки довжиною 3 см, щільна, зовнішнє вічко пропускає кінчик пальця, передлежить голівка плода, рухома над входом до малого тазу. Мис крижня не досягається. Екзостозів в малому тазі немає.

Лабораторні методи дослідження:

Загальний аналіз крові: Hb – 105 г/л, ер. – 2,9 х 10¹²/л, лейк. – 9,7 х 10⁹/л, ШОЕ – 30 мм/год.

Загальний аналіз сечі: сеча темна, пит. вага – 1020, білка немає, епітелій плоский 2-3 у полі зору, лейк. – 1-3 у полі зору.

Мазок на мікрофлору з уретри, цервікального каналу, піхви: лейкоцити 5-10 у полі зору, епітелій – поодинокі клітини у полі зору, гонококи і трихомонади не знайдені.

УЗ-обстеження: В матці один плід, положення поздовжнє, передлежання головне, ІІ позиція, передній вид. Серцебиття ритмічне, ЧСС 150 за 1 хв. Рухи плода (+). БПР 50 мм. 4-х камерний розтин серця 19х17 мм. Розмір шийної складки 5 мм. Довжина стегна 34 мм. Середній діаметр живота 47 мм. Середній діаметр грудної клітки 42 мм. Кількість навколоплодових вод нормальна. Локалізація плаценти передня. Ступінь зрілості плаценти 0-І. Товщина плаценти 21 мм. Патологічних включень у плаценті немає. Кількість судин пуповини – три. В лівій півкулі в ділянці судинних сплетень новоутворення підвищеної ехогенності 31х27 мм, неоднорідної структури.

Висновок УЗД: Вагітність 20 тижнів. Пухлина головного мозку, яка, можливо, виходить із судинного сплетіння.

 

Відповіді:

1. У жінки обтяжений анамнез соматичний і інфекційний (хронічний пієлонефрит, герпетичні висипання і ГРВІ під час вагітності), гінекологічний (альгодисменорея), акушерський (завмерла І вагітність, при ІІ – теперішній вагітності загроза переривання, двічі перенесла ГРВІ з герпетичною висипкою.

2. Анемія І ступеня (Hb – 105 г/л).

Клінічний аналіз сечі – без патології.

Аналіз виділень на мікрофлору – у нормі.

УЗД: вроджена вада розвитку плода (пухлина головного мозку).

3. Діагноз основний: Вагітність ІІ, 20 тижнів. Положення плода поздовжнє, ІІ позиція, передній вид, головне передлежання.

Ускладнення: Вроджена вада розвитку плода (пухлина головного мозку).

Супутній: Анемія І ст. Хронічний пієлонефрит, ремісія. Хронічна герпетична інфекція.

4. Група крові, резус-фактор, RW, коагулограма, ПТІ, час згортання, продовження кровотечі, біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, АЛТ, АсТ, сечовина, креатинін), цукор крові, цукор сечі.

5. Направлення в гінекологічне відділення. Переривання вагітності до 22 тижнів вагітності у зв’язку з вродженою вадою розвитку плода, несумісною з життям – пухлина головного мозку. Метод переривання вагітності: трансвагінальне інтраамніальне введення ензапросту 8-10 мл. Препарати заліза: сорбіфер по 1 т. х 2 рази на день, тардіферон (80 мг заліза) по 1 т. х 2 рази на день та ін. – 2-3 місяці, потім по 1 т. на день 3 місяці. Полівітаміни: прегнакомплекс по 1 т. на день, прегнавіт по 1 т. на день.

6. Режим – стаціонарний; стол № 15, дієта збагачена залізом і білком: 120-200 гр м’яса, 150-250 гр риби, 1 яйце, до 1 кг молочних продуктів (сир, кефір, молоко), 80-100 г жирів, 800 г овочів і фруктів, частина з них у сирому вигляді (морква, капуста, яблука).

7. Диспансерний нагляд у центрі планування сім’ї. Контрацепція бар’єрними методами протягом обстеження і лікування виявлених інфекцій. Підготовка до майбутньої вагітності через 2-3 роки.

Необхідне обстеження подружжя на: 1) інфекції TORCH-комплексу, особливо віруси герпесу і цитомегалії методами бактеріологічними, ІФА і ПЛР у сироватці крові, слизу цервікального каналу; 2) медико-генетичне консультування з визначенням каріотину.

 

Задача № 2

17 листопада під час обходу у відділенні патології вагітності вагітна Д., 35 років поскаржилася на зменшення порухів плода протягом останнього дня. В стаціонар поступила вчора.

З анамнезу: Спадковість обтяжена гіпертонічною хворобою у рідних. Страждає на гіпертонічну хворобу з 22 років. Менструації з 13 років, по 3-4 дні, через 28 днів, помірні, безболісні. Статеве життя з 33 років. Вагітність перша, бажана, заміжня, ускладнилась загрозою переривання в 11-12 тижнів, з приводу чого лікувалась в стаціонарі протягом 2 тижнів, ефект від лікування позитивний. В 23 тижні перенесла ГРВІ, лікувалась амбулаторно. АТ під час вагітності керований 140\90 – 150\100 мм рт.ст.

Status praesens: Стан задовільний. Шкіра блідо-рожевого кольору. АТ 150\95 мм рт.ст. Ps – 82 за 1 хв. Набряків немає.

Status obstetrics: ВДМ – 36 см, ОЖ – 100 см. Розміри тазу: 26-28-31-20 см. При пальпації матка овоїдної форми в нормотонусі, положення плода поздовжнє, спинка плода зліва обернена до передньої стінки матки, передлежить голівка плода. Серцебиття плода приглушене, ритмічне до 150 за хв.

Остання менструація 11-15 березня, допологова відпустка з 6 жовтня.

Піхвове дослідження: При огляді зовнішні статеві органи розвинені правильно. В дзеркалах: шийка матки вкрита незміненим епітелієм. Виділення молочні, помірні.

Мануальне дослідження: шийка матки довжиною до 2-х см, щільна, розміщена сакрально, зовнішній зів закритий. Передлежить голівка плода рухома над входом малого тазу. Плідний міхур цілий. Мис крижня не досягається. Екзостозів немає.

Лабораторні методи дослідження:

Загальний аналіз крові: Hb – 115 г/л, ер. – 3,2 х 10¹²/л, Ht – 30%, Тц – 220 х 10⁹/л, лейк. – 7,8 х 10⁹/л, ШОЕ – 40 мм/год.

Загальний аналіз сечі: сеча світла, пит. вага – 1020, білка немає, лейкоцити – 4-5 у полі зору.

Мазок з уретри, цервікального каналу, піхви на мікрофлору: лейкоцити 5-10 у полі зору, гонококи і тріхомонади не виявлені.

Додаткові методи обстеження:

Кардіотокограма – у відповідь на порухи плода базальний рівень ЧСС 150-160 уд за 1 хвилину децелерації уповільнення серцебиття плода зі 150 уд. за 1 хв. до 110 уд. за хв. протягом 10 сек. Оцінка за Фішером 7 балів.

 

Відповіді:

1. За віком першовагітна стара. У вагітної існуюча раніше есенціальна артеріальна гіпертензія (АТ 150\100 – 145\95 мм рт.ст.). Вагітність ускладнена загрозою переривання у 11-12 тижнів, ГРВІ у 23 тижні, внутрішньоутробною гіпоксією плода (зменшення порухів плода, аускультативно приглушене серцебиття, тахікардія).

2. Аналіз крові - N.

Аналіз сечі – N.

Мазки на мікрофлору – N.

Кардіотокограма – децелерації до 110 уд. за 1 хв. у відповідь на порухи плода, базальна тахікардія 150-160 уд. за 1 хв., оцінка за Фішером 7 балів, що свідчить про внутрішньоутробну гіпоксію плода легкого ступеня.

3. Діагноз основний: Вагітність 36 тижнів. Положення плода поздовжнє, І позиція, передній вид, головне передлежання.

Ускладнення: Внутрішньоутробна гіпоксія плода легкого ступеня.

Супутній: Артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба), стара (вікова) першородяща.

4. 1) лабораторні обстеження: - група крові, резус-фактор; - RW; - біохімічний аналіз крові (загальний білок, білкові функції, загальний білірубін, АлТ, АсТ, сечовина, креатинін, залишковий азот); - коагулограма; - час згортання крові; - час кровотечі; - електроліти крові; - цукор крові; - цукор сечі; - проба Земницького; - проба Нечіпоренко. 2) Консультація терапевта, окуліста, нефролога. 3) УЗД і біофізичний профіль плода. 4) Допплерографічне дослідження, визначення індексу резистентності маткової, пупкової та середньої мозкової артерій. 5) Екскреція естріолу.

5. 1) Якщо підтверджується інструментальними методами легкий ступінь внутрішньоутробної гіпоксії плода, - проводиться комплексне лікування, після якого повторюють КТГ, біофізичний профіль плода; - магнезія 25% по 5 мл в/м 4 рази на день; - допегід (a-метилдофа) 1 т. (250 мг) ввечері під контролем АТ; - інфузійна терапія: реополіглюкін 200 мл або рефортан 500 мл; - в/в глюкоза 5% 200 мл + діпірідамол 8 мл або в/в 0,9% розчин хлориду натрію 200 мл + актовегін 2 мл; - гіпербарична оксигенація або інгаляції зволоженим киснем; - дексаметазон по 12 мг в день 3 дні або лазолван 1000 мг в день 3 дні. 2) При погіршенні стану плода – кесарів розтин.

6. Режим – охоронний (виключення значних психологічних навантажень, двогодинний відпочинок в день, у положенні лежачі на лівому боці). Дієта – стол № 10 з підвищеним вмістом білка та поліненасичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу.

7. 1) Ретельне спостереження за станом матері і плода, проведення інструментальних методів в динаміці. 2) При позитивному ефекті від лікування пролонгація вагітності до терміну пологів. 3) Перед пологами повторна КТГ, УЗД, допплерографія і біофізичний профіль плода, якщо гіпоксія не виявлена, достатня біологічна готовність організму до пологів, позитивний окситоциновий тест і відсутність дистресу плода – можливі пологи через природні пологові шляхи з моніторним спостереженням за станом в/утробного плода. 4) При збереженні в/утробної гіпоксії або при відсутності готовності пологових шляхів до пологів, кесарів розтин. Показання: в/утробна гіпоксія плода, підтверджена інструментальними методами, першородяща старшого віку.

 

Задача № 3

У лікаря жіночої консультації з приводу І вагітності спостерігається жінка, 27 років, яка до декретної відпустки працювала на “Хімпромі”. При динамічному спостереженні помічено, що за 3 тижні, які пройшли з попереднього огляду, висота дна матки і обвід живота не збільшилися. Строк вагітності 33 тижня. Рухи плода відчуває. Приріст маси тіла за вагітність 4 кг.

З анамнезу: Спадковість не обтяжена. В дитинстві хворіла на кір, епідемічний паротит, дорослою – ГРВІ, тонзиліт. Менструації з 16 років, по 6-7 днів, нерегулярні. Заміжня. Статеве життя з 20 років. Лікувалась з приводу безпліддя, теперішня вагітність індукована кластильбегітом. З ранніх строків загроза переривання вагітності, проходила лікування в стаціонарі, потім амбулаторно. Гінекологічні захворювання – лейоміома матки з субсерозним і інтерстеціальним ростом вузлів.

Об’єктивний статус: Загальний стан задовільний. Зріст 168 см, вага – 61 кг. Шкіра бліда. АТ 120\80 мм рт.ст. на обох руках. Ps – 78 за 1 хв. Патології внутрішніх органів не виявлено. Живіт овоїдної форми, збільшений за рахунок вагітної матки. ВДМ – 30 см, ОЖ – 82 см. Положення плода поздовжнє, спинка зліва, передлежить тазовий кінець. Серцебиття плода чітке, ритмічне до 130 уд. за хв.

Лабораторні методи дослідження:

Клінічний аналіз крові: Hb – 88 г/л, ер. – 2,6 х 10¹²/л, лейк. – 9,8 х 10⁹/л, ШОЕ – 27 мм/год.

Клінічний аналіз сечі: сеча світла, прозора, пит. вага – 1022, білка немає, лейкоцити – 6-8 у полі зору.

Мазки з уретри, цервікального каналу, піхви на мікрофлору: лейкоцити 6-8 у полі зору, флора кокова, ключові клітини до 67%, гонококи і тріхомонади не виявлені.

УЗД – в матці 1 плід, положення поздовжнє, І позиція, тазове передлежання. ЧСС плода 132 уд. за 1 хв. Рухи (+). Плацента по передній стінці ІІ-ІІІ ст. зрілості, потоншена, неоднородної ехоструктури за рахунок кіст, гіперехогенних включень. Вод нормальна кількість. По фетометрії 30 тижнів. Передчасне дозрівання плаценти.

Група крові А(ІІ), Rh-негативна. Антитіла не виявлені.

 

Відповіді:

1. У жінки патологія статевого дозрівання (пізнє менархе, порушення менструальної функції - нерегулярна, лейоміома матки, неплідність ендокринного генезу (лейоміома, ановуляція), індукована вагітність, яка ускладнилась загрозою переривання вагітності, анемія (блідість шкіри), зниженої ваги, відсутність приросту ваги і розмірів матки. Працює на шкідливому виробництві.

2. Аналіз крові клінічний – зниження Hb (88 г/л), ер. – 2,6 х 10¹²/л, анемія ІІ ст.

Аналіз сечі клінічний – N.

Мазки на мікрофлору – бактеріальний вагіноз (кокки, ключові клітини).

Резус негативний тип крові.

УЗД – відставання розвитку плода на 3 тижні (за даними ЖК 33 тижні, по фотометрії 30 тижнів), передчасне дозрівання плаценти (потоншена, патологічні включення).

3. Діагноз основний: Вагітність І, 33 тижня. Положення плода поздовжнє, І позиція, передній вид, тазове передлежання.

Ускладнення: Затримка внутрішньоутробного розвитку плода ІІ ст.

Супутній: Анемія ІІ ступеня. Бактеріальний вагіноз. Rh-негативний тип крові. Лейоміома матки. Обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез. Вікова першородяща.

4. 1) Гормональні методи дослідження: визначення у сироватці крові вагітної в динаміці негацентарного лактогену, естріолу. 2) Визначення a-фетопротеїну, b-глікопротеїну. 3) Біофізичний профіль плода. 4) Кардіотокографія.

5. 1) Госпіталізація у відділення патології вагітності. 2) Лікування: а) анемії (тардіферон, тотема, сорбіфер); б) санація піхви (свічки “Тержинан”, “Мератин комбі”); в) фетоплацентарної недостатності і ЗВУР плода: курс 7-10 днів – рефортан 500 мл в/в (реополіглюкін); - трентал 5 мл 2% розчину + глюкоза 5% 200 мл в/в або курантил 4 мл 0,5% розчину + глюкоза 5% 200 мл в/в; - партусистен по 5 мг 4 рази на добу (або гініпрал) + ізоптин (феноптин) по 1 табл. 4 рази на добу; - утрожестан (дюфастон) по 5 мг 2 рази на добу; - солкосеріл 10 мл + 5% глюкоза 500 мл в/в (мілдронат, актовегін); - оротат калію по 0,5 г 3 рази на добу; - вітамін Е 0,1 г на добу.

6. Режим – стаціонарний. Прогулянки на свіжому повітрі. Денний сон-відпочинок. Дієта – стол № 10 збагачена вітамінами, з підвищеним вмістом білка та поліненасичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу.

7. 1) Проводити комплексне лікування протягом 12-14 днів, потім повторити УЗД з допплерографією, біофізичний профіль плода, КТГ, визначення рівня естріолу (зниження на 50% свідчить про високий негативний перинатальний ризик), плацентарного лактогену, якщо дані свідчать про прогресування фетоплацентарної недостатності, необхідно розродження шляхом кесаревого розтину. Показання: 1) прогресуюча ФПН, яка не піддається медикаментозній терапії; 2) тазове передлежання плода; 3) тривале безпліддя, індукована вагітність.

2) Якщо динамічне спостереження показало позитивний ефект від лікування, вагітність пролонгують.

 

Задача № 4

Вагітна М., 25 років поступила у відділення автології вагітності для профілактичного стаціонарного лікування в строк вагітності 34 тижня, по направленню лікаря жіночої консультації

З анамнезу: Менархе в 12 років, регулярні, по 5 днів, через 28 днів. Перша вагітність завершилась передчасними пологами мертвою дитиною. Теперішня вагітність друга, в жіночій консультації спостерігалась регулярно з 6-ти тижневого терміну. Вагітність ускладнилася в 12 тижнів загрозою аборту, з приводу чого знаходилась на лікуванні в стаціонарі. Група крові вагітної А(II) Rh (-), група крові батька дитини В (III) Rh (+). В аналізі крові щомісячно титр антитіл 1:2, з 32 тижнів 1:4.

Status praesens. Загальний стан задовільний. Жінка нормостенічної статури, вага 78 кг. АТ 120/80 мм рт. ст. на обох руках. Пульс 80 за 1 хвилину. Шкіра бліда, чиста. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. Набряків не має.

Status obstetricus. Матка в нормальному тонусі. Положення плода поздовжнє, спинка справа допереду, передлежить щільна кругла частина плода, рухлива над входом до малого тазу. Серцебиття плода чітке, ритмічне, 146 ударів за 1 хвилину. Обвід живота 100 см, висота дна матки – 36 см. Розміри таза 26-29-31-20 см.

Піхвове дослідження: Зовнішні статеві органи сформовані правильно.

У дзеркалах: Шийка матки циліндричної форми, вкрита незміненим епітелієм.

Мануальне дослідження: шийка матки сформована, довжиною 3 см, щільна, відхилена сакрально, зовнішній зів закритий. Через склепіння піхви пальпується рухома над входом до малого тазу щільна кругла частина плода. Мис крижня не досягається. Екзостозів у малому тазі не має.

Додаткові методи дослідження:

Аналіз крові на антитіла: титр антитіл 1:16.

Аналіз крові клінічний: Hb – 98 г/л, ер. – 2,8 х 10¹²/л, лейк. – 7,8 х 10⁹/л, ШОЕ – 17 мм/год.

Кардіотокограма: оцінка за шкалою Фішера 6 балів.

Допплерометрія: зниження маткового кровоплину.

УЗД плода: подвійний контур голівки плода, товщина плаценти 54 мм. Плацента набрякова. Висота стовбчика навколоплідних вод 96 мм.

 

Відповіді:

1 У жінки резус-негативний тип крові, а у батька дитини резус-позитивний.

У обтяжений акушерський анамнез першими передчасними пологами і мертвонародженням, друга теперішня вагітність ускладнилась загрозою аборту у 12 тижнів, ізосерологічною несумісністю крові матері і плода за резус-фактором, хронічною внутрішньоутробною гіпоксією плода, набряковою формою гемолітичної хвороби плода, багатоводдям. Великі розміри живота та рухомість передлежачої частини плода свідчать про великий плід (100х36=3600 у 34 тижня) та багатоводдя. У вагітної анемічний синдром.

2. В аналізі крові на титр антитіл: високий титр антитіл свідчить про ізосерологічною несумісністю крові матері і плода за резус-фактором.

В клінічному аналізі крові: знижений рівень Нb і еритроцитів, що свідчить про анемію у вагітної 1 ступеня.

Кардіотокограма: знижена оцінка за Фішером до 6 балів свідчить про патологічний стан плода і внутрішньоутробну гіпоксію, які потребують подальшого ретельного спостереження за плодом і лікування.

Допплерометрія: зниження маткового кровоплину підтверджує фетоплацентарну недостатність.

УЗД: зміни в плаценті – потовщення та набряк її свідчить про фетоплацентарну недостатність, подвійний контур голівки плода про набряковий синдром плода, високий стовбчик навколоплідних вод – про багатоводдя.

3. Діагноз основний: Вагітність 34 тижня. Положення плода поздовжнє, 2 позиція, передній вид, головне передлежання.

Ускладнення: Ізосерологічна несумісність крові матері та плода за резус-фактором. Великий плід. Хронічна плацентарна недостатність, субкомпенсована. Багатоводдя. Хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода. Набрякова форма гемолітичної хвороби плода.

Супутній: Анемія у вагітної 1 ступеня. Обтяжений акушерський анамнез.

4. Аналізи крові: на RW, коагулограму, біохімічний аналіз (загальний білок, білкові фракції, загальний білірубін, печінкові проби, креатинін, сечовину, тест-азот), цукор, протромбіновий індекс, тривалість кровотечі, час згортання.

Аналізи сечі на цукор та клінічний.

Мазки на мікрофлору із піхви, уретри, цервікального каналу.

Консультація терапевта.

Кордоцентез: визначення білірубіну, гемоглобіну.

5. Показано дострокове переривання вагітності, підготовка до пологів через природні пологові шляхи, лікування фетоплацентарної недостатності, лікування анемії у вагітної.