Забрюшинное пространство

+51. Больной оперирован по поводу острого гангренозного перфоративного аппендицита. При ревизии брюшной полости отросток занимал забрюшинное положение. Произведена аппендэктомия и дренирование брюшной полости. Через 7 дней после относительно благополучного послеоперационного периода появились боли в правой поясничной области, высокая температура. Какое осложнение можно предполагать? Где оно локализуется? *

51.У больного развился абсцесс забрюшинного пространства. Гнойник локализуется в третьем слое забрюшинной клетчатке — околокишечной (параколон). Она тянется вдоль и позади восходящей и нисходящей ободочных кишок. Располагается между позадиободочной и предпочечной фасциями. Вверху она простирается до корня брыжейки поперечно-ободочной кишки, а внизу доходит до подвздошных ямок, заканчиваясь у основания слепой кишки (справа) и у перехода нисходящей кишки в сигмовидную (слева). Дня вскрытия гнойника делают разрез Н. И. Пирогова или Бергмана-Израэля, но не всегда по всей длине.

+52. У больного во время операции вскрыта флегмона клетчатки у нижнего полюса правой почки. В каком отделе забрюшинного пространства локализуется флегмона? Чем этот отдел ограничен? *

52. Флегмона расположена во втором слое забрюшинного клетчаточного пространства— паранефрон (околопочечная клетчатка). Она окружает почку. Ограничена эта клетчатка пред- и позадипочечными фасциями. Паранефральный гнойник вскрывают после предварительной пункции иглой, косым разрезом вдоль ХII ребра или по биссектрисе угла между ХII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник.

--53. Больной, 43 года, при резком торможении троллейбуса ударился левой поясничной областью о поручень. При обследовании в больнице установлен диагноз подкожного разрыва левой почки. Где будет локализована гематома? *

53. Гематома будет локализоваться в первом слое забрюшинной клетчатки — собственном забрюшинном клетчаточном пространстве. Оно является непосредственным продолжением предбрюшинной клетчатки передне-боковой стенки живота.

+54. Обратился больной 37 лет с приступом острых болей в поясничной области справа иррадиирующей по наружному краю прямых мышц живота в пах и мошонку. В анамнезе почечно-каменная болезнь. Дайте анатомическое обоснование иррадиации болей. *

54. На Передней брюшной стенке мочеточник проецируется по наружному краю прямой мышцы живота. Выше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточник своей задней стенкой соприкасается с бедренно-половым нервом, иннервирующим кожу мошонки и лона. Этим и объясняется иррадиация болей в них при камне, локализующемся в мочеточнике.

+55. В хирургическое отделение доставлен больной 19 лет. Во время спортивного состязания он получил удар пяткой в область поясницы. Почувствовал резкую боль и потерял сознание. Состояние больного тяжелое. В контакт вступает с трудом. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание поверхностное. Пульс 120, слабого наполнения, ритмичный. АД 90/50. Сердечные тоны слабые, ритмичные Живот при поверхностной пальпации напряжен, резко болезненный в области эпигастрия. Тут же явления раздражения брюшины. Какие анатомические образования могут быть повреждены? Доступ и оперативный прием. *

55. Учитывая имеющуюся симптоматику у больного при ударе могут быть повреждены крупные сосуды забрюшинного пространства, почка или селезенка. Делают срединный лапаротомический разрез длиной около 20 см. Рану можно расширить косыми или Т-образными разрезами в ту или иную сторону. В первую очередь останавливают кровотечение. Кровоточащий сосуд обычно обнаруживают после освобождения брюшной полости от крови. В этой зоне скапливаются мелкие черные сгустки. Раны селезенки ушивают, размозженную селезенку удаляют. Забрюшинная гематома подлежит ревизии, если кровотечение продолжается — гематома нарастает во время операции, отмечается кровотечение в брюшную полость. Для вскрытия забрюшинной гематомы илеоцекальныйугол толстого кишечника подтягивают кверху, петли тонкого кишечника отодвигают. Над гематомой рассекают задний листок брюшины, опорожняют гематому электроотсосом и накровоточащий сосуд накладывают зажим и перевязывают. Небольшие разрывы почек ушивают, из-за более значительных почку следует резецировать, а при обширных повреждениях выполняют нефрэктомию, если эта почка у пострадавшего не единственная ГIаранефральную клетчатку дренируют через контрапертуру в поясничной области.

Малый таз

+56. Какая связка матки может быть повреждена при операции паховой грыжи? *

56.Следует опасаться повреждения круглой связки матки, которую сопровождают небольшая артерия и несколько вен. По выходе из пахового канала она рассыпается на волокна, заканчивающиеся в подкожной клетчатке и поверхностной фасции лонного бугорка и больших половых губ.

+57. У больной К., 56 лет, обратившейся по поводу контактных кровотечений, выявлен рак шейки матки. Укажите возможные места метастазирования в лимфатические узлы. *

57.Метастазы могут распространяться по отводящим лимфатическим сосудам от шейки матки к узлам, лежащим по ходу подчревной артерии, к кресцовым узлам и узлам, лежащим по ходу наружной подвздошной артерии (продвздошным). Отводящие лимфатические сосуды матки встречаются с лимфатическими сосудами мочевого пузыря и прямой кишкой. В основании широкой маточной связки отмечается слияние отводящих лимфатических сосудов от мочевого пузыря с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. По ходу круглой связки матки и ее лимфатическим сосудам метастазы распространяются также в паховые лимфатические узлы. Вместе с лимфатическими сосудами, сопровождающие яичниковые артерии, лимфатические сосуды матки могут идти без перерыва к парааортальным лимфатическим узлам.

+58. Идёт операция по поводу гнойного парапроктита, сделан разрез кожи, при ревизии гнойной полости обнаружено, что дном ей служит мышца, поднимающая задний проход. В каком клетчаточном пространстве локализуется гнойный процесс? *

58.Абсцесс локализуется в седалищно-прямокишечном клетчаточном пространстве полости малого таза. Он находится между диафрагмой таза (мышца, поднимающая задний проход), внутренней запирательной мышцей и кожей промежности. Для вскрытия парапроктита проводят дугообразный разрез на высоте инфильтрата, отступя 4 см от заднего прохода.

+59. Больной оперирован по поводу острого гангренозного перфоративного аппендицита, произведена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Через 7 дней после относительно благополучного послеоперационного периода появились боли над лоном, иррадиирующие в задний проход, высокая температура. При пальцевом обследовании прямой кишки определяется нависание передней стенки прямой кишки, её болезненность, при пункции получен гной. Какое осложнение можно предполагать, где оно локализуется? *

59.У больного развился абсцесс Дугласова пространства (прямокишечно-пузырное углубление мочеполового отдела брюшины), устанавливают место наибольшего размягчения пальпируемого инфильтрата и со стороны слизистой оболочки прямой кишки толстой иглой пунктируют его. После получения гноя по игле рассекают стенку кишки. В разрез вводят корцанг и им проникают в полость гнойника.

+60. Доставлен больной после автодорожной аварии. На рентгенограммах таза имеется перелом лонных костей, клинически определяется разрыв передней стенки мочевого пузыря. Куда будут распространяться мочевые затеки и гематома? *

60.При повреждении передней стенки мочевого пузыря мочевые затеки локализуются в предпузырном клетчаточном пространстве. Моча может проходить через запирательный канал в медиальную группу мышц бедра, через сосудистую лакуну на переднюю поверхность бедра, в боковые клетчаточные пространства, кверху – в предбрюшинную клетчатку и дальше — на переднюю брюшную стенку. Затек может достигнуть свободной брюшной полости. В случаях, когда мочевой затек идет вниз, моча распространяется в седалищно-прямокишечную ямку, и тогда может открыться свищ
вблизи заднепроходного отверстия. Если же моча разрушает тазовую фасцию, покрывающую верхнюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход, то дальше она может распространяться по подбрюшинной клетчатке. Для дренирования мочевых затеков в предпузырном клетчаточном пространстве следует выполнить дренаж через запирательное отверстие.