Клетчаточные пространства таза

Клетчатка таза отделяет заключенные в нем органы от стенок таза и заключена так­же между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основные клетчаточные пространства полости малого таза находятся в среднем этаже ее cavum subperitoneale (см. рис. 21.34, 21.35).

В боковых отделах таза, по обе стороны от париетального листка тазовой фас­ции, залегает клетчатка пристеночного пространства, причем кнаружи от парие­тального листка лежат крупные нервные стволы, образующие крестцовое сплете­ние, а внутри — крупные сосуды (внутренние подвздошные). Эта клетчатка сопро­вождает также сосуды и нервы, направляющиеся к внутренним органам таза и в со­седние области: через foramen infrapiriforme, по ходу нижних ягодичных сосудов и нерва, она имеет связь с клетчаткой ягодичной области, а далее по ходу седалищ­ного нерва — с клетчаткой задней области бедра. Через canalis obturatorius присте­ночное пространство таза сообщается с клетчаткой ложа приводящих мышц бедра.

Позади симфиза и кпереди от мочевого пузыря находится важное в практиче­ском отношении предпузырное пространство (spatiumprevesicale), не­редко называемое ретциевым пространством, а по BNA — spatium retropubicum (позадилобковое пространство). Оно ограничено снизу лонно-предстательными (или лонно-пузырными) связками. Следует подчеркнуть при этом, что кпереди от мочевого пузыря имеется не одно клетчаточное пространство, а два: предпузырное и предбрюшинное. Наличие двух пространств обусловлено существованием осо­бой фасции — предпузырной, покрывающей переднюю поверхность мочевого пу­зыря. Фасция имеет вид треугольной пластинки, боковые края которой достигают облитерированных пупочных артерий, а вершина заканчивается в области пупоч­ного кольца. Таким образом, между поперечной фасцией живота, прикрепляю­щейся к верхнему краю симфиза, и предпузырной фасцией образуется предпузыр­ное пространство, а между предпузырной фасцией и брюшиной — предбрюшин­ное пространство мочевого пузыря (см. рис. 24.18).

В предпузырном пространстве могут развиваться гематомы при переломах таза; при повреж­дениях мочевого пузыря здесь может возникнуть мочевая инфильтрация. Поскольку при внебрю-шинном разрыве мочевого пузыря нарушается целость и предпузырной фасции, мочевая инфиль­трация распространяется кверху по предбрюшинной клетчатке передней брюшной стенки (см. рис. 21.45).

С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное (spatium par-avesicale), достигающее внутренних подвздошных сосудов (рис. 24.6).

При нарушении целости предпузырной фасции вблизи внутренних подвздошных сосудов гнойный процесс из околопузырного пространства может распространиться в клетчатку присте­ночного пространства таза, а оттуда — в забрюшинную клетчатку подвздошной ямки.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство (spatium retrorectale) располагается позади ампулы прямой кишки и ее капсулы, сзади ограничено крестцовой костью, а внизу — фасцией, покрывающей m. levator

артерии, венозное сплетение, симпатические нервы и крест­цовые лимфатические узлы.

При гнойном поражении пара­ректальной клетчатки возникают глубокие или поверхностные аб­сцессы (парапроктиты). Глубокие абсцессы располагаются первона­чально выше диафрагмы таза (так называемые пельвиоректальные аб­сцессы), затем гной может распрост­раниться кверху, в сторону забрю-шинной клетчатки, или книзу между волокнами m. levator ani и покрыва­ющих мышцу фасциальных лист­ков, — в fossa ischiorectalis. В этой ямке часто скопляется гной при по­верхностных парапроктитах, разви­вающихся в окружности промежно-стного отдела прямой кишки (см. рис. 24.14).

В женском тазу практичес­кое значение имеет клетчаточ­ное пространство, располо-

Рис. 24.7. Параметральная клетчатка (полусхема­тично; из руководства Дьяконова, Рейна, Лысенкова, Напалкова):

1 — матка; 2 — брюшина; 3 — околоматочная клетчатка; 4 — маточно-влагалищное венозное сплетение; 5, 11 — фасция таза; 6 — седалищная кость; 7 — мочеполовая диафрагма; 8 — луковица преддверия; 9— влагалище; 10— фасция про­межности; 12 — m. ischiocavernosus; 13— т. levator ani; 14 — т. obturatorius internus; 15 — мочеточник; 16— a. uterina

женное с боков от шейки матки, — околоматочное (парамет-ральное) пространство (рис. 24.7). Оно непосредственно связано с клет­чаткой, заключенной между листками широкой маточной связки, особенно в об­ласти ее основания, где расположены вены маточно-влагалищного сплетения, ма­точная артерия, мочеточники и маточно-влагалищное нервное сплетение. Клет­чатка околоматочного пространства внизу доходит до диафрагмы таза, вверху со­общается с забрюшинной клетчаткой подвздошной ямки; сбоку и сзади она сооб­щается через большое седалищное отверстие с клетчаткой ягодичной области.

Гнойные скопления, образующиеся в околоматочном пространстве, распространяются чаще по двум основным направлениям: 1) вдоль круглой маточной связки по направлению к внутрен­нему отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку; 2) в сторону подвздош­ной ямки, оттуда по забрюшинной клетчатке по направлению к почкам. Наблюдаются также про­рывы гноя в другие клетчаточные пространства таза, в полости тазовых органов или в смежные об­ласти (ягодичная, передняя область бедра).

Таким образом, основными клетчаточными пространствами среднего этажа полости малого таза являются следующие: пристеночное, предпузырное, позади-прямокишечное и околоматочное. Позадипузырное и предпрямокишечное прост­ранства выражены значительно слабее остальных.

Клетчаточным пространством нижнего этажа полости таза является седа-лищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis). Содержащаяся здесь клетчатка может сообщаться с клетчаткой среднего этажа в тех случаях, когда про­исходит разрушение (например, в результате гнойного процесса) фасциального покрова m. levator ani и волокон этой мышцы. По сосудам (vasa pudenda interim) клетчатка седалищно-прямокишечнои ямки может сообщаться с клетчаткой сред­него этажа таза (через малое седалищное отверстие).