ІІІ. Історія даного захворювання. Anamnesis morbi

Кафедра хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії

Завідувач кафедри: проф. С.М.Шувалов

Викладач: ____________________________

І С Т О Р І Я Х В О Р О Б И

(прізвище, ім¢я та по-батькові хворого)

Клінічний діагноз:

 

Основний___________________________________________________________________

 

Ускладнення________________________________________________________________

 

Супутній___________________________________________________________________

 

 

Початок курації: "____"_________________20___р.

 

Кінець курації: "____"_________________20___р.

 

 

Куратор _____________________________________

 

Студент _______________ курсу ___________ групи

 

стоматологічного факультету

 

ВНМУ ім. М.І.Пирогова

 

 

Вінниця – 20___ рік

І. Паспортні дані

1. Прізвище, ім'я, по-батькові______________________________________________

2. Рік народження (вік)___________________________________________________

3. Національність________________________________________________________

4. Стать (чоловіча, жіноча)________________________________________________

5. Сімейний стан (одружений - жінка, заміжня - чоловік)_______________________

6. Соціальний стан (службовець, робітник, військовий, безробітний, студент,

учень, дитина)________________________________________________________

7. Освіта (вища, середня)__________________________________________________

8. Професія_____________________________________________________________

9. Місце роботи_________________________________________________________

10. Адреса_______________________________________________________________

11. Час і дата поступлення в клініку_________________________________________

12. Через скільки годин (днів) госпіталізований від початку захворювання (травми)

____________________________________________________________________

13. Діагноз установи, яка направляла

пацієнта на госпіталізацію______________________________________________

14. Діагноз при поступленні в клініку________________________________________

15. Клінічний діагноз:

- Основний___________________________________________________________

- Ускладнення_________________________________________________________

- Супутній____________________________________________________________

 

ІІ. Скарги

Перерахувати скарги хворого. При цьому необхідно виділити основні (провідні) скарги і загальні. До основних скарг необхідно віднести ті, що в більшому ступені турбують хворого і з приводу яких він звернувся до лікаря (наприклад, різноманітний біль в ділянці щелепи, зубів, неможливість в повному об’ємі відкрити рот, наявність рани, кровотеча з рани і т.п.). До загальних скарг відносять загальну слабкість, втомлюваність, мерзлякуватість, пітливість, відчуття жару, підвищення температури тіла, схуднення, зниження працездатності, розлад сну, мінливість настрою, нездужання та ін.

Детально характеризують кожну скаргу. Так, наприклад, необхідно з¢язусати стосовно болю, його локалізацію, іррадіацію, умови і час появи, зв¢язок із зовнішніми причинами та іншими чинниками (фізичне навантаження, акт дихання, вживання їжі), характер болю (гострий, тупий, стискуючий), інтенсивність, постійність (періодичність), тривалість, чим супроводжуються (відчуття страху, туги, холодний піт, запаморочення, слабкість, блювота, задишка тощо) і чим полегшується (вживання ліків, тепло, холод, певне положення тіла тощо).

 

 

ІІІ. Історія даного захворювання. Anamnesis morbi.

Історія даної хвороби знаходиться, як правило, в тісному зв¢язку з попереднім станом організму. Зовнішня причина (афект, застуда) часто стає лише зовнішнім приводом до викриття колишніх розладів, що компенсувались запасом сил і тому непомітних для хворого. Необхідно шукати в анамнезі початок захворювання, іноді вельми давнішнього і лише тепер проявленого. Таким чином, історія теперішнього захворювання повинна відображати час виникнення і динаміку розвитку захворювання (до початку курації). Шляхом відповідних питань з¢ясовується початок хвороби, її перші ознаки (раптове чи поступове виникнення), їх динаміка, імовірні причини виникнення та її перебіг до госпіталізації: посилення, ослаблення або зникнення симптомів, які виникли на початку захворювання, час появи нових ознак. Необхідно відзначити періоди загострень і ремісій хвороби, вказати їх тривалість, відобразити проведене стаціонарне, амбулаторне чи санаторно-курортне лікування, їх ефективність, вплив захворювання на працездатність хворого. З¢ясувати причини, що передували теперішньому зверненню за медичною допомогою (погіршення стану, поява нових симптомів і т.і.), порядок госпіталізації (планова, термінова – доставлений “швидкою медичною допомогою”, самозвернення, направлений черговим лікарем).

При висвітленні анамнезу захворювання в переважній більшості випадків розпочинаєтьтся реченням «Зі слів хворого …», чи «Вважає себе хворим …» і т.п. Хворим з травмою щелепно-лицевої ділянки обовязково потрібно виявити де, коли, при яких обставинах отримана травма, ким та чим нанесена травма.