IV. Анамнез життя. Anamnesis vitae

Анамнез життя хворого повинен мати вигляд повної історії розвитку організму у середовищі з його спадковими якостями і набутими змінами у різні періоди життя.

Розпитування про життя хворого починають з біографічних відомостей: місце народження, місце проживання, якщо пацієнт їх змінював. Потім послідовно описують дані, що стосуються різних вікових періодів, починаючи з народження і до моменту курації.

- дитячий і юнацький анамнез (період дитинства, юнацтва та перенесені в цих періодах хвороби, прорізування молочних та постійних зубів, фізичний та розумовий розвиток у по­рівнянні з однолітками);

- перенесені захворювання, операції, травми, особливо щелепно-лицевої ділянки;

- алергологічний анамнез (непереносимість антибіотиків, анестетиків та інших медикаментів);

- трудовий анамнез, наявність професійних шкідливостей;

- сімейний анамнез;

- спадковий анамнез (вроджені вади щелепно-лицевої ділянки, новоутвори, серцево-судинні, ендокринні і обмінні захворю­вання у сім'ї та близьких родичів).

- гінекологічний анамнез;

- епідеміологічний анамнез;

- шкідливі звички.

 

V. Об¢єктивне дослідження. Status praesens obyectivus.

 

Зовнішній огляд і огляд окремих частин тіла. Включає в себе оцінку стану пацієнта, стану свідомості, положення, виразу обличчя, констуціонального типу, шкіри та її придатків, підшкірної клітковини, периферичних лімфовузлів, наявності і характеру периферичних набряків, язика.

1. Зовнішній огляд хворого - (Status praesens communis). Стан хво­рого задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий, агональний. Положення в ліжку: активне, пасивне, вимушене. Свідомість: яс­на, потьмарена, сопорозна, відсутня (кома).

2. Дослідження органів дихання:

а) огляд грудної клітки (статичний та динамічний);

б) пальпація грудної клітки (резистентність, болісність, голосове тремтіння);

в) перкусія легенів (порівняльна, топографічна);

г) аускультація легенів.

Отримані дані порівняльної перкусії та аускультації подати у вигляді таблиці.

3. Дослідження серцево-судинної системи:

а) огляд області серця і крупних судин;

б) пальпація області серця;

в) перкусія серця (визначення границь відносної тупості серця та ширини судинного пучка);

г) аускультація серця;

д) дослідження судин (характеристика пульсу, артеріального тиску).

Отримані дані порівняльної перкусії та аускультації подати у вигляді таблиці.

4. Дослідження органів черевної порожнини:

а) огляд живота (у горизонтальному та вертикальному положеннях хворого);

б) перкусія живота в положенні лежачи на спині, на боку і в вертикальному положенні;

в) пальпація живота (поверхнева та глибока ковзна топографічна методична пальпація за методом Образцова і Стражеска);

г) визначення розмірів печінки в разі її збільшення по Курлову.

5. Дослідження органів сечовиділення:

а) огляд та пальпація поперекової ділянки;

б) визначення симптому постукування (симптом Пастернацького);

в) пальпація нирок;

6. Дослідження опорно-рухової системи:

а) кістки (форма кінцівок, симетричність, припухлість, болючість при перкусії та пальпації);

б) суглоби (конфігурація, об¢єм активних і пасивних рухів, стан шкіри над суглобами, стан суміжних з суглобами тканин);

в) хребет (форма, об¢єм рухів, болючість, пальпація остистих відростків);

г) м¢язи (ступінь розвитку, болючість під час рухів та пальпації, тонус м¢язів та їх сила).

7. Дослідження ендокринної системи:

а) загальний огляд (тип оволосіння, наявність екзофтальму, зміна характеру розподілу підшкірно-жирової клітковини;

б) огляд ділянки шиї (наявність пухлино-подібного утворення);

в) пальпація щитовидної залози.

8. Дослідження нервової системи:

а) психічна сфера (інтелект, мислення, контакт, орієнтація, пам¢ять, настрої);

б) сфера чутливості (больова, температурна, тактильна);

в) рухова сфера (характер ходи);

г) рефлекторна (сухожилкові рефлекси);

VI. Місце захворювання (Status localis чи Locus morbi).

Опис місця захворювання проводять після детального обстеження в певній послідовності:

Огляд починається з визначення конфігурації обличчя і стану його зовнішніх тканин. Описують симетричність лівої і правої половини обличчя. Якщо асиметричне розташування утворень обличчя, яке пов'язане з дефектом тканин, деформацією, новоутворенням, інфільтратом чи набряком, то слід визначити локалізацію, розміри (в см), вказати характер деформації (запальний, травматичний, пухлинний). Відмітити, які анатомічні структури зруйновані і які зміни виникли в оточуючих тканинах. Цей аналіз проводиться, щоб порівняти пошкоджену частину обличчя зі здоровою.

Приклад: асиметрія обличчя внаслідок набряку м'яких тканин, що займає підочну, щічну та виличну ділянки зліва, чи асиметрія обличчя внаслідок щільного інфільтрату в білявушній ділянці справа, розміром 3,0x4,0 см., обмеженого в рухах внаслідок злучання з оточуючими м'якими тканинами.

При огляді шкіри відмічається колір (нормальний, блідий, субектеричність, іктеричність, землисто-сірий, червоний, синюшний і т. д.); наявність пігментації і депігментації, їх характер і локалізація; ціаноз дифузний і акроціаноз, вираженність судинного малюнку, чистота шкіри, вугрі, лущення, крововиливи, подряпини, висипання, некрози, нориці, рубці.

Приклад: шкіра над інфільтратом гіперимована, синюшна, чи шкіра над новоутворенням чиста, в кольорі не змінена.

При пальпації (поверхневій, глибокій, внутрішньоротовій, позаротовій, бімануальній) шкіри відмічаємо: вологість (нормальна, суха, волога, пітливість дифузна, локальна); тургор (нормальний, ніжний на дотик, напружений, в'ялий); еластичність (не береться в складку чи береться в складку); температура (холодна, тепла, гаряча), наявність новоутворів, інфільтратів і їх консистенція, болючість, розміри, потовщення, ущільнення, розм'якшення, флюктуація, нерівність поверхні, зв'язок з оточуючими тканинами; чутливість (гіпостезія, гіперстезія, анестезія). Приклад: при позаротовій поверхневій та глибокій пальпації в білявушній ділянці справа відмічається новоутворення розміром 4,0x5,0 см з бугристою поверхнею, шкіра над ним нормальної температури, тургору і вологості, не напружена, збирається в складку. Рухомість новоутворення обмежена, з оточуючими тканинами не спаєна. Чутливість шкіри в місці новоутворення не порушена.

При описані рубцевих змін вказують на характер рубця (атрофічний, плоский, гіпотрофічний, колоїдний), розміри (в см), колір (депігмен­тований, білий, червоний, пігментований), форму (лінійний, зірчатий, втягнутий, веретеноподібний), по функції (спотворюючий, прихова­ний, зтягуючий, вивертаючий повіку, кут рота), по дозріванню (моло­дий 6-12 міс, сформований більше 1 року).

При травматичних пошкодженнях тканин визначають: розміри рани (в см: довжина, глибина, ширина), забруднення, стан країв і дна рани, розміри гематоми. При переломах кісток обличчя пальпаторно визна­чають неперервність нижнього краю нижньої щелепи, крепітацію, симптоми «сходинки», прямого і непрямого «навантаження», синхронність руху головок в скронево-нижньощелепових суглобах.

При пальпації лімфатичних вузлів описують їх кількість, локаліза­цію, розміри, консистенцію, болючість, поверхню, рухомість, спаювання з оточуючими тканинами.

При обстеженні слинних залоз: якщо патології не знайдено залози не пальпуються, а при наявності патології описують локалізацію но­воутворень, їх кількість, розміри, консистенцію, болючість, стан по­верхні, рухомість, спаювання і реакцію з оточуючими тканинами.

При пальпації скронево-нижньощелевих суглобів пальцями по пере­ду козелка вуха або в зовнішніх слухових проходах відмічають: рухомість, синхронність руху головок, конфігурацію, болючість, об'єм активних та пасивних рухів, звиклі вивихи, ступінь контрактури (І, П, Ш), наяв­ність анкілозу.

В порожнини рота: в приротовій ділянці визначають форму, симет­ричність кутів рота, колір червоної облямівки, її вологість, висипання, тріщини, виразкування, шелушіння, новоутворення. Стан вуздечок (вер­хньої губної і під'язикової) - вкорочена. Огляд і пальпація слизової оболонки перехідної складки, щік, альвеолярного паростка, твердого і м'якого піднебіння, під'язикової ділянки, язика визначають форму, рухомість, відбитки зубів, стан сосочків, колір, вологість, набряк, гі­перемію, висипання, тріщини, рубці, крововиливи, інфільтрати, ви­разкування, нориці, новоутворення. Стан гирл вивідних протоків біля вушних та підщелепових слинних залоз. За допомогою масажу визнача­ють функцію і секрет слинних залоз.

Стан зубів і білязубних тканин: відмічають вид прикусу (фізіологі­чні прикуси - ортогнатичний, прямий, фізіологічна прогнатія, фізіо­логічна прогенія, біпрогнатія, опістогнатія; патологічні — глибокий, з нормальними і пошкодженими тканинами внаслідок кісткоутворення по периферії вогнища.