Порядок призначення та здійснення страхових виплат

Для призначення страхових виплат при нещасному випадку на виробництві працівнику необхідно пройти обстеження в МСЕК, котра має право встановити ступінь втрати працездатності. У роботі МСЕК беруть участь представники ФСС НВВ, що дозволяє найбільш об'єктивно оцінити ситуацію при кожному нещасному випадку та уникнути розбіжностей при призначенні страхових виплат.

Направляють хворого на огляд МСЕК лікарсько-консультаційні комісії відповідної лікувально-профілактичної установи за формою, затвердженою Міністерством охорони здоров'я (ф. 88-у), після клінічних досліджень, що підтверджують стійкий або безповоротний характер захворювання, а також у тому випадку, коли хворий був звільнений від роботи протягом чотирьох місяців з дня тимчасової втрати працездатності або протягом п'яти місяців у зв'язку з одним і тим самим захворюванням за останніх дванадцять місяців, а хворий на туберкульоз—протягом десяти місяців з дня втрати працездатності. При цьому огляд потерпілого від нещасного випадку проводиться МСЕК за наявності:

- акта про нещасний випадок на виробництві або професійне захворювання (ф. Н-1, ф. Н-5, ф. П-4);

- висновку спеціалізованого медичного закладу про професійний характер захворювання;

- направлення власника (керівника) або профспілкового органу підприємства, установи, організації, на якому потерпілий одержав травму;

- вироку, рішення суду, постанови або направлення прокурора, слідчого органу дізнання.

МСЕК оглядає хворого і робить висновок:

1) про ступінь обмеження життєдіяльності людини, стан працездатності, групу інвалідності, причину і час настання інвалідності внаслідок загального захворювання, трудового каліцтва або професійного захворювання;

2) про ступінь втрати працездатності (у відсотках);

3) про необхідність додаткових видів відшкодування потерпілому (догляд, харчування, протезування, санаторно-курортне лікування);

4) про медичні показання на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням і протипоказання до керування ними;

5) про причинний зв'язок смерті інвалідів з наслідками раніше одержаного каліцтва або професійним захворюванням.

МСЕК встановлює дату, з якої ФСС НВВ повинен почати страхові виплати. По закінченні обстеження МСЕК робить висновок, який направляється до ФСС НВВ, а також потерпілий повинен надати такі документи:

- акт розслідування нещасного випадку (ф. Н-І, ф. Н-5, ф. П-4);

- заяву потерпілого встановленої форми;

- довідку про заробітну плату;

- копію трудової книжки, завірену роботодавцем або нотаріусом.

ФСС НВВ зобов'язаний прийняти рішення про призначення страхових виплат у десятиденний строк з дня подання документів, не враховуючи дня, коли ці документи надійшли.

Відразу всі документи про нещасний випадок не можуть бути надані ФСС НВВ, тому спочатку працівник йде на лікарняний. При цьому працівник має право на оплату лікарняного листка за рахунок коштів ФСС НВВ. Оплачують його в розмірі 100% середнього заробітку (оподатковуваного доходу), а перші п'ять днів тимчасової непрацездатності оплачує власник або уповноважений ним орган за рахунок коштів підприємства.

Це перша і єдина виплата, яка хоча і здійснюється за рахунок коштів ФСС НВВ (неповністю), але нараховується і виплачується на підприємстві.

Якщо роботодавці виплатили допомогу з тимчасової непрацездатності у зв'язку з нещасним випадком, то вони перераховують до ФСС НВВ суму, що дорівнює різниці між нарахованими страховими внесками і витратами на зазначені виплати.

У разі смерті потерпілого право на страхові виплати мають непрацездатні особи, які не перебували на його утриманні. Середньомісячна заробітна плата на всіх цих осіб визначається як 25% від середньомісячної заробітної плати годувальника, якщо інший розмір не встановлено в судовому порядку.

На дату звернення за страховою виплатою особа, яка має право на її отримання, може не працювати на виробництві, з яким пов'язана втрата працездатності. У такому випадку середня заробітна плата обчислюється, виходячи з середньої заробітної плати відповідного працівника за тією професією на підприємстві, де працювала особа до моменту ушкодження здоров'я. За бажанням потерпілого, при відсутності відповідної професії па підприємстві, з якою пов'язане ушкодження здоров'я, середня заробітна плата для обчислення страхових виплат може визначатися, виходячи із середньої заробітної плати по підприємству в розрахунковому періоді.

Коли на час звернення за страховою виплатою у потерпілого відсутня довідка про його заробітну плату в зв'язку з ліквідацією підприємства, то страхові виплати розраховуються, виходячи з діючої відповідної місячної тарифної ставки (посадового окладу) аналогічної професії (посади) в галузі, до якої належало ліквідоване підприємство, але не менше від розміру мінімальної заробітної плати на день розрахунку страхових виплат.

Якщо на дату звернення за страховою виплатою потерпілому МСЕК встановила декілька ступенів втрати професійної працездатності по роботах на різних підприємствах, а потім йому визначила сукупний відсоток втрати професійної працездатності, то потерпілий має право вибору середнього заробітку, який він мав перед настанням будь-якої втрати працездатності.

Застрахована особа може працювати за сумісництвом. У такому випадку страхові виплати призначаються з урахуванням нарахованої заробітної плати за іншим місцем роботи на підставі довідки про середню заробітну плату.

Відділення виконавчої дирекції ФСС НВВ розглядає справу про страхові виплати на підставі заяви потерпілого або заінтересованої особи, усіх необхідних документів та приймає рішення у десятиденний строк. Особова справа потерпілого (членів його сім'ї) формується у відділенні того району, де знаходиться підприємство, з яким потерпілий був у трудових відносинах та на якому стався нещасний випадок або професійне захворювання. Дане відділення призначає та проводить страхові виплати. ФСС НВВ може відмовити у страховій виплаті застрахованому, якщо мали місце:

- навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для і настання страхового випадку, якщо це встановлено комісією з розслідування страхового випадку;

- подання роботодавцем або потерпілим свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок;

- вчинення застрахованим умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.

Відділення може відмовити у виплаті застрахованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов'язаним з виробництвом, і це встановлено комісією з розслідування страхового випадку.

Страхова виплата може бути припинена:

- на весь час проживання потерпілого за кордоном, якщо інше не передбачало міжнародним договором України;

- на весь час, протягом якого потерпілий перебуває на державному утриманні, за умови, що частка виплати, яка перевищує вартість такого утримання, надасться особам, які перебувають на утриманні потерпілого;

- Якщо з'ясувалося, що виплати призначено на основі неправдивих відомостей;

- Якщо страховий випадок настав внаслідок навмисного наміру заподіяння собі травми;

- Якщо потерпілий ухиляється від медичної чи професійної реабілітації або не виконує правил, пов'язаних з установленням чи переглядом обставин страхового випадку тощо.

Потерпілим, які проживають у будинках-інтернатах для громадян похилого віку та інвалідів, пансіонатах для ветеранів війни та праці, щомісячні суми страхових виплат перераховуються на рахунок зазначених установ з виплатою різниці між сумою страхової виплати та вартістю утримання в них, але не менш як 25% призначеної суми страхової виплати.

Приклад:

Працівник Іванов А.О. одержав виробничу травму на підприємстві „Оріон” (неосновне місце роботи). Листок непрацездатності виданий на період з 11 по ЗІ березня. Дані про зарплату наведено в таблиці:

Розрахунковий період	Кількість робочих днів за графіком ТОВ "Оріон"	Зарплата за основним місцем роботи, грн.	Зарплата за сумісництвом, грн.	Сумарний заробіток, грн.	Суми, що враховуються при розрахунках, грн.
Вересень
Жовтень
Листопад
Грудень
Січень
Лютий
Всього