Понятие ВБИ - собирательное; оно включает различные нозологические формы. Согласно определению Комитета экспертов ВОЗ, «внутрибольничной инфекцией (синонимы: госпитальная, нозокомиальная инфекция), является любое клинически распознанное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания больнице или после». (Комитет экспертов ВОЗ, 1979г.).
Классификация ВБИ. Классификация ВБИ представляет определенные трудности. В классификации ВБИ принят как этиологический критерий (например, внутрибольничная дифтерия, сальмонеллез, корь, стафилококковая инфекция и т. д.), так и критерий локализации инфекционного процесса (инфекции дыхательных путей, кишечные, раневые инфекции, инфекция кожи, подкожной клетчатки, суставов и т. д.). Приоритет в классификации ВБИ имеет критерий локализации инфекционного процесса, что обосновано преобладанием условно-патогенных микроорганизмов в качестве этиологических агентов ВБИ, для которых характерна политропность.
С 1990 г. в России заболеваемость ВБИ регистрируют в рамках государственной статистической отчетности:
а. гнойно-септические инфекции (ГСИ) у родильниц;
а. ГСИ у новорожденных;
а. ГСИ послеоперационные;
а. кишечные инфекции;
а. инфекции мочевых путей.
При госпитализации пациента врач должен исключить возможность "заноса инфекции", так как пациент мог находиться в инкубационном периоде к моменту поступления в стационар. При подозрении ВБИ у выписанного из стационара пациента необходимо проведение специального эпидемиологического расследования. В качестве заноса инфекционной болезни рассматривают случай инфекционного заболевания, имеющегося у больного на момент поступления в стационар или проявившегося в стационаре через срок, меньший, чем инкубационный период, т. е. когда заражение произошло до момента госпитализации.
Этиология ВБИ. Внутрибольничная инфекция обусловлена активностью тех классов микрофлоры, которая, во-первых, встречается повсеместно с выраженной отчетливостью тенденции к распространению. Эта агрессивность объясняется значительной природной и приобретенной устойчивостью к повреждающим химическим и физическим факторам окружающей среды, относительную непритязательность роста и размножения, тесное родство с нормальной микрофлорой, высокая контагиозность,, выраженная способность к формированию устойчивости к антимикробным средствам, порой разное поведение in vitro и in vivo. Этиологическими агентами ВБИ являются как патогенные, так и условно-патогенные и свободноживущие микроорганизмы (по современным данным более 300). Причиной ВБИ могут быть микроорганизмы, принадлежащие к различным таксономическим группам: вирусы (возбудители простого герпеса, цитомегалии, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, Эпидемического паротита, кори,, энтеровирусы, риновирусы,, реовирусы, ротавирусы – наиболее распространенные возбудители диареи у детей во всем мире, воэбудители вирусных гепатитов. Бактерии (большая группа грамотрицательных палочковидных бактерий, которая в этиологии ВБИ сейчас существенно теснит кокковую флору; эшерихии, сальмонеллы, шигеллы, клебсиэллы, протей, иерсиния, хафна, серация, энтеробактер, цитобактер, синегнойная палочка и др.; грибы (условно-патогенные и патогенные грибы), род дрожжеподобных грибов Кандида- всего 80 видов, 20 из которых патогенны для человека; род плесневых грибков; возбудители поверхностных и глубоких микозов (возможно и внутрибольничного происхождения), хистоплазма, криптококус, бластомикоз., кокцидиоз и патогенные актиномицеты. Простейшие (лямблии, амебы, пневмоцисты, криптоспоридии и др.).
К патогенным микроорганизмам, имеющим определенное значение в этиологической структуре ВБИ, относят возбудителей кишечных инфекций (шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные кишечные палочки), возбудителей инфекций дыхательных путей бактериальной (дифтерия, коклюш, менингококковая инфекция и др.) и вирусной (грипп, ОРВИ, корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа и др.) природы, а также вирусы гепатитов В, С, ВИЧ.
Наибольшую роль в качестве возбудителей ВБИ играют условно-патогенные микроорганизмы, список которых неуклонно увеличивается. Являясь постоянными обитателями организма человека, они могут находиться на коже и слизистых оболочках, в кишечнике, вызывая различные формы инфекционного процесса у ослабленных пациентов, детей раннего возраста или пожилых людей.
К таким возбудителям относят стафилококки, стрептококки, синегнойную палочку, протей, клебсиеллы, кишечную палочку, сальмонеллы, энтеробактерии, энтерококки, серрации, клостридии, кандида и другие микроорганизмы. ВБИ могут вызывать редкие или малоизвестные возбудители, например, легионеллы и пневмоцисты.
ВБИ могут быть экзогенного и эндогенного происхождения. Многообразие этиологических агентов ВБИ отражено в табл. 1.1.
Применительно к микроорганизмам - возбудителям ВБИ часто употребляют термин "госпитальный штамм", который вызывает в стационаре эпидемический процесс и отличается рядом характерных признаков, в числе которых множественная лекарственная устойчивость, селективные преимущества для существования в условиях стационара, а именно: высокая устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды (ультрафиолетовое облучение, высушивание, действие дезинфицирующих препаратов), фагорезистентность. Важной отличительной чертой "госпитальных штаммов" является формирование множественной устойчивости к антибактериальным препаратам, обычно применяемым в том или ином стационаре, а также наличие у этих штаммов неприхотливости к условиям среды обитания. Так, например, псевдомонады и клебсиеллы могут бурно размножаться во влажной среде — в ингаляторах, жидких лекарственных формах, на поверхности умывальных раковин, кранах, во влажном уборочном материале.
Источник возбудителя ВБИ. Источниками ВБИи могут быть сами больные, поступающие в период инкубации болезни (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит и др.) или при нераспознанном неправильно диагностированном заболевании. Существенная категория источников — бактерионосители сальмонелл, стафилококков, пневмоцист, клебсиелл. Определенную опасность представляют матери (носители возбудителей или нераспознанные больные легкими атипичными формами) в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста.
Источником инфекции могут быть представители медицинского персонала при наличии у них нераспознанной болезни, а также носительства патогенных или условно-патогенных возбудителей. Так, в родильных домах и домах ребенка практически здоровые медицинские работники — носители пневмоцист оказывались источником инфекции для детей. В связи с большой продолжительностью инкубации (до 30— 45 дней) при заболеваниях детей, возникавших после выписки из родильного дома, не всегда учитывалась связь их с пребыванием в стационаре. Механизмы, пути и факторы передачи возбудителя ВБИ Механизмы, пути и факторы передачи возбудителя ВБИ. множественны и разнообразны. В ЛПУ могут реализоваться как искусственный (артифициальный), так и естественные механизмы передачи возбудителя: аспирационный, фекально-оральный, контактный, вертикальный.
Трансмиссивный механизм передачи инфекции в ЛПУ не имеет существенного значения, так как для его реализации должны быть кровососущие членистоногие переносчики возбудителя. Однако возможность его реализации не исключена. Так, в конце 90-х годов XX столетия была зарегистрирована вспышка сыпного тифа в психиатрической больнице Липецкой области в условиях высокой распространенности педикулеза среди пациентов.
Среди естественных механизмов передачи возбудителя наиболее легко может реализоваться аспирационный. Этому способствуют высокая плотность пациентов в стационарах, наличие конвекционных токов воздуха, которые в короткий срок перемещают аэрозоль, содержащий возбудитель, по коридорам и лестничным клеткам, что обусловливает быстрое распространение в стационарах таких инфекций, как грипп, ОРВИ, корь, краснуха и др. Определенную роль в распространении возбудителя воздушно-капельным путем играет общая система вентиляции, а использование кондиционеров для подачи и увлажнения воздуха в стационарах может привести к возникновению вспышек внутрибольничного легионеллеза у пациентов.
В условиях ЛПУ возможно осуществление и воздушно-пылевого пути передачи возбудителя ВБИ. Например, факторами передачи стафилококков могут быть постельные принадлежности — матрацы, одеяла, подушки.
Контактно-бытовой путь передачи через руки медицинского персонала, белье, предметы ухода за больными, медицинский инструментарий и аппаратуру представляет опасность для распространения псевдомонад и клебсиелл, например, в ожоговых и детских отделениях больниц.
Пищевой путь передачи возбудителя реализуется при нарушениях работы пищеблока, технологии приготовления или хранения пищевых продуктов и готовых блюд и наличии нераспознанных источников инфекции среди работников пищеблока. Так могут возникать вспышки кишечных инфекций в стационаре.
Парентеральная передача возбудителя возможна при использовании необеззараженных шприцев и игл, введении инфицированных препаратов крови (ВГ, инфекция ВИЧ, стафилококки, малярия и др.). В целом, как правило, пути и факторы передачи возбудителя оказываются многообразными при нарушении режима стерилизации и дезинфекции медицинского инструментария, приборов и аппаратов, невыполнении персоналом правил асептики, антисептики, личной гигиены, режима уборки и дезинфекции.
Восприимчивость и контингента повышенного риска заболевания ВБИ.
Особенностью внутрибольничной инфекции является то, что она поражает лишь определенные контингенты больных. Вероятность развития инфекционного заболевания у пациентов в условиях ЛПУ зависит от многих факторов: свойств возбудителя ("госпитальный штамм"), величины заражающей дозы, а также состояния общего и местного иммунитета, т. е. восприимчивости. Основные факторы, влияющие на восприимчивость к ВБИ, приведены на схеме 11.3. В хирургических отделениях к контингентам повышенного риска относят детей раннего возраста и пожилых лиц, в терапевтических стационарах — больных сахарным диабетом, пациентов, длительно получающих антибиотики, и др., в родовспомогательных учреждениях — недоношенных новорожденных, новорожденных с дефицитом массы тела при рождении. Факторы риска заболевания ВБИ, действующие в стационарах разного профиля, и наиболее часто регистрируемые при этих факторах возбудители.
К контингентам повышенного риска заболевания ВБИ относят и медицинский персонал. В число профессиональных заболеваний медицинских работников, имеющих контакт с кровью больных, входят вирусные гепатиты В, С, -Д, ВИЧ-инфекция. Наибольший риск заражения парентеральными гепатитами имеют медицинский персонал отделений гемодиализа, работники клинических лабораторий, хирурги, стоматологи, реаниматологи. Наибольший риск инфицирования медиков связан с первыми пятью годами медицинской практики, когда навыки безопасной работы не являются устоявшимся стереотипом.
Проявления эпидемического процесса. Эпидемический процесс ВБИ проявляется как спорадической, так и эпидемической заболеваемостью.
Согласно статистическим данным, в РФ число вспышек и количество пострадавших в результате ВБИ сохраняются на высоком уровне, что связано, как правило, с нарушением санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ.
Показатели заболеваемости ВБИ существенно варьируют в стационарах разного профиля. Наибольший уровень заболеваемости ВБИ характерен для отделений реанимации и интенсивной терапии (до 20 % госпитализированных больных поражаются ВБИ), высок этот показатель и в детских хирургических стационарах, а также хирургических отделениях для взрослых. Одно из первых мест по уровню регистрации ВБИ занимают родовспомогательные учреждения, что отражает среди прочих факторов более пристальное внимание к здоровью родильниц и новорожденных.
Проявления эпидемического процесса ВБИ в разных стационарах зависят от ведущих этиологических агентов, профиля стационара, объема проводимых лечебно-диагностических процедур. Отличительной особенностью эпидемического процесса ВБИ является его автономное развитие с формированием стойких (длительных) внутрибольничных вспышек (например, сальмонеллез).
Профилактические и противоэпидемические мероприятия проводят во всех подразделениях ЛПУ, начиная с приемного отделения. Задачей персонала приемного отделения является выявление источника возбудителя инфекции с целью предотвращения заноса и последующего распространения в ЛПУ инфекционной болезни. Для этого в приемном отделении одномоментно принимают только одного больного, проводят осмотр пациента (в том числе на педикулез), сбор эпидемиологического анамнеза, санитарную обработку. Важным мероприятием является медицинская сортировка больных при приеме и разграничение потоков пациентов (например, поступающих в хирургическое отделение — "чистое" и "гнойное").
После осмотра каждого поступающего больного клеенку на кушетке следует протирать дезинфицирующим раствором. Руки после осмотра больного необходимо вымыть мылом при двукратном намыливании с хорошим пенообразованием, а после осмотра инфекционного больного — в течение 2 мин с использованием кожного антисептика. Приемное отделение должно иметь средства дезинфекции и дезинсекции, мыло, мочалки индивидуального пользования, посуду для хранения "чистых" и бывших в употреблении мочалок, наконечники для клизм и посуду для их хранения в чистом виде.
В лечебных отделениях стационаров осуществляют активное выявление инфекционных больных и их изоляцию, а также текущую и заключительную дезинфекцию. Инфекционного больного переводят в отдельную палату (изолятор), а затем в инфекционную больницу, пациенты с гнойно-септическими инфекциями должны быть переведены в специализированное отделение гнойной хирургии.
Особое внимание уделяют постоянному проведению профилактической дезинфекции, т. е. устранению путей и факторов передачи возбудителей ВБИ, предотвращению циркуляции "госпитальных штаммов" в лечебном учреждении. С этой целью в лечебных отделениях с применением дезинфицирующих растворов протирают поверхности и предметы обстановки (кровати, тумбочки, подставки для подкладного судна и др.). Постельные принадлежности после выписки каждого больного должны обрабатываться в дезинфекционной камере (по режиму для уничтожения вегетативных форм микроорганизмов). Гигиеническую ванну больные получают 1 раз в 7—10 дней со сменой белья. При смене постельного и нательного белья его аккуратно укладывают в емкости с крышкой или мешки из хлопчатобумажной ткани. После смены белья пол и предметы протирают дезинфицирующими растворами. Весь уборочный инвентарь: щетки, тряпки, ведра — должен быть маркирован для разных помещений. Уборочный материал обеззараживают замачиванием на 1ч в 3 %
растворе хлорамина с последующим полосканием в чистой воде и высушиванием, так как во влажной ветоши размножаются псевдомонады и клебсиеллы. В плановом порядке 1 раз в месяц и, кроме того, по показаниям проводят бактериологические исследования воздуха, жидких лекарственных форм, грудного молока, жидкостей для питья больных, смывов с рук персонала, предметов ухода.
В ЛПУ постоянно осуществляют бактериологический контроль стерильности хирургического инструментария, игл, шприцев, шовного материала, катетеров, аппаратов для искусственного кровообращения, эндоскопической аппаратуры.
В соответствии с приказом Минздрава введена должность госпитального эпидемиолога, а в крупных больницах — заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам, в больницах организованы комиссии по профилактике ВБИ. В центрах ГЦСЭН работают отделения (группы) по контролю за ВБИ, основная задача которых — методическое руководство работой по профилактике ВБИ, лицензирование ЛПУ, анализ эпидемиологической ситуации, складывающейся в отношении ВБИ в различных ЛПУ, участие в расследовании вспышек ВБИ.
Важным направлением в профилактике ВБИ является изменение соотношения добольничной и больничной помощи в сторону превалирования добольничной помощи, проведение диагностических исследований в специализированных центрах, сокращение масштабов госпитализации, в частности, за счет больных острыми кишечными инфекциями, гепатитом А и другими инфекциями, а также сокращение времени пребывания в стационаре.
Эпидемиологический надзор за ВБИ — это система мониторинга за динамикой эпидемического процесса ВБИ (заболеваемость, носительство, летальность), факторами и условиями, влияющими на их распространение, анализ и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованной системы мер борьбы и профилактики ВБИ. Целями эпидемиологического надзора являются составление объективного заключения об эпидемиологической ситуации по ВБИ в ЛПУ и его подразделениях и на этой основе определение научно обоснованных рекомендаций по контролю ВБИ. Выявление тенденции эпидемического процесса, изменения этиологии ВБИ, действия факторов риска необходимы для оперативного внесения коррективов в сложившуюся систему мер борьбы и профилактики, что будет способствовать оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий.
В лечебно-профилактическом учреждении 1 раз в месяц следует проводить анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями и разрабатывать конкретные рекомендации по выполнению профилактических и противоэпидемических мероприятий.
При возникновении каждого случая ВБИ госпитальный эпидемиолог проводит эпидемиологическое расследование, а при тяжелых формах ВБИ (например, сепсис с летальным исходом, остеомиелит) в эпидемиологическом обследовании принимают участие эпидемиолог ЦГСЭН, заведующий отделением и заместитель главного врача больницы. На каждое внутрибольничное заболевание заполняют "экстренное извещение", которое передают вФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиоогии».
Дезинфекция, стерилизация - составные части противоэпидемической работы. Они направлены на устранение путей и факторов передачи возбудителя, т. е. на второе звено эпидемического процесса.
Дезинфекция и стерилизация медицинского инструментария
Медицинский инструментарий немедленно после работы с пациентом должен подвергаться дезинфекции. Некоторые изделия медицинского назначения, такие как зеркала (стоматологические и ЛОР), после дезинфекции и отмывки от дезинфектанта готовы к последующему использованию, т. е. не требуют стерилизации.
Дезинфекцию инструментов осуществляют физическим или химическим методом. Среди физических методов наиболее распространенным является кипячение в воде в течение 30 мин, а с добавлением питьевой соды (20 г/л) в течение 15 мин. Однако чаще применяют химический метод дезинсекции при полном погружении инструментов в емкость с дезинфицирующим раствором.
Эту операцию проводят сразу после использования инструментов, не допуская их подсушивания. Разъемные изделия погружают в разобранном виде. Каналы изделий должны быть заполнены раствором без образования воздушных пробок.
После окончания дезинфекции все инструменты промывают проточной водой или отмывают методом погружения в емкости с водой, соблюдая минимальное время экспозиции и соотношение воды к объему, занимаемому изделиями (3:1). Все полости и каналы инструментария должны быть тщательно промыты от дезинфектанта, последние — с помощью шприца или водоструйного насоса.
Изделия медицинского назначения или части некоторых изделий, не соприкасающиеся непосредственно с пациентом, дезинфицируют методом протирания тампоном, смоченным в дезинфектанте.
Широкое использование химических средств дезинфекции требует проведения контроля качества дезинфектантов.
Контроль качества дезинфектантов состоит в определении содержания активнодействующего вещества с помощью лабораторных исследований или экспресс-методом.
С целью проведения лабораторного контроля проводят отбор проб сухих дезинфицирующих средств и их растворов в соответствии с методикой и направляют для анализа в химическую лабораторию.
Экспресс-метод контроля дезинфектантов позволяет в течение нескольких секунд определить концентрацию действующего вещества в растворе с помощью индикаторных бумажных полосок. Например, для хлорамина, хлорной извести разработан хлор-тест, для перекиси водорода — пероксид-тест, хлоргексидина биглюконата (гибитана) — ЧАС-тест, нейтрального анолита — миллихлор. При опускании индикаторной полоски в исследуемый раствор на 1сек. она меняет цвет в зависимости от концентрации активнодействующего вещества, которую определяют в процентах при сравнении индикаторной полоски со шкалой цветности.
Стерилизация медицинская — полное освобождение вещества или предмета от микроорганизмов, т. е. уничтожение вегетативных и споровых патогенных и непатогенных форм путем воздействия на него физических или химических агентов.
Стерилизации подвергают все изделия медицинского назначения, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, а также отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение.
Обработка изделий, подлежащих стерилизации, включает три этапа: • дезинфекция, • предстерилизационная очистка,• стерилизация.
Первый этап — дезинфекция медицинских инструментов — описана в предыдущем разделе.
Второй этап обработки инструментов, подлежащих стерилизации, — предстерилизационная очистка имеет целью удаление белковых, жировых, механическихзагрязнений и остаточных количеств лекарственных препаратов. Предстерилизационную очистку осуществляют механизированным или ручным способами с использованием разрешенных моющих средств. Разъемные изделия подвергают предстерилизационной очистке в разобранном виде и с заполнением каналов.Механизированную очистку проводят в моечных машинах специального назначения: для игл, шприцев, различных инструментов.
Ручным способом обработку проводят в следующей последовательности:
- промывание изделия проточной водой в течение 0,5 мин;
- замачивание при полном погружении изделия на 15 мин при 50 °С в моющем растворе 0,5 % "Биолот" или 0,5 % растворе перекиси водорода с 0,5 % одного из синтетических моющих средств (CMC): "Лотос", "Лотос-автомат", "Астра", "Айна", "Маричка", "Прогресс";
- мойка каждого изделия в том же моющем растворе с помощью ватно-марлевого тампона или ерша в течение 0,5 мин;
- ополаскивание проточной, а затем дистиллированной водой;
- сушка горячим воздухом при температуре 75—87°С в сушильных шкафах до полного исчезновения влаги.
Известно, что перекись водорода вызывает коррозию инструментов из коррозионно-неустойчивых металлов, поэтому в моющий раствор целесообразно добавлять ингибитор коррозии в концентрации 1,4 г/л.
Раствор "Биолот" для замачивания и мойки изделий применяют однократно, а моющий раствор перекиси водорода с СМС можно использовать в течение суток.
В настоящее время созданы средства, сочетающие дезинфицирующие и моющие свойства и позволяющие проводить одновременно дезинфекцию и предстерилизационную очистку„ инструментов в один этап ("Лизетол АФ", "Септодор-Форте-"Деконекс Денталь ББ", "Дюльбак", Гротанат"). С этой же1целью можно применять "нейтральные" анолиты, получаемые на диафрагменных электрохимических установках из растворов поваренной соли. Католиты, получаемые в катодных камерах установок, обладают только моющими свойствами, их применяют для предстерилизационной очистки инструментов из любых материалов.
Контроль качества предстерилизационной обработки проводят выборочно (1% изделий каждого наименования) путем постановки проб на остаточную кровь (азопирамовой пробы). Азопирам, кроме следов крови, выявляет наличие на изделиях остаточных количеств пероксидаз растительного происхождения, хлорамина, хлорной извести, стирального порошка с отбеливателем, а также ржавчины и кислот.
При положительной пробе на кровь, моющее средство или жир всю партию контролируемых изделий подвергают повторной обработке до получения отрицательных результатов.
Третий этап.
Стерилизацию изделий медицинского назначения осуществляют следующими методами:
•термическим (паровые, воздушные, гласперленовые стерилизаторы);
•химическим (растворы химических веществ, газовая стерилизация);
•радиационным (установки с радиоактивным источником излучения).
В последнее время на основе принципиально новых технологий созданы плазменные стерилизаторы, использующие энергию воздействия потока активированных молекул инертного газа, ускоренных в электрическом поле, на поверхность стерилизуемых объектов, а также озоновые стерилизаторы.
Оптимальный метод стерилизации определяют с учетом материала, из которого состоит обрабатываемое изделие, его конструктивного исполнения, необходимости длительного сохранения стерильности и др.
В практике работы ЛПУ наиболее широко применяют термический метод стерилизации с использованием паровых и воздушных стерилизаторов.
Паровой метод стерилизации. В паровых стерилизаторах обрабатывают хирургическое белье, перевязочный материал, хирургические инструменты, детали приборов и аппаратов из коррозиестойких материалов, стекла (в том числе шприцы с пометкой 200 °С), резины (катетеры, зонды, трубки, перчатки), текстильных материалов Стерилизующим агентом является насыщенный водяной пар под избыточным давлением. Температурный режим стерилизации в современных паровых стерилизаторах варьирует от 126 до 141°С, а время стерилизации соответственно от 3 до 10 мин. Эффективность стерилизации в паровом стерилизаторе зависит от правильного выбора упаковки, соблюдения правил загрузки и плотности загрузки для свободного прохождения пара.
Воздушный метод стерилизации. В воздушных стерилизаторах стерилизующим агентом является сухой горячий воздух, при этом не происходит увлажнения упаковки и изделий и не наблюдается коррозия коррозионно-неустойчивых металлов, не осложняются условия сохранения стерильности. Однако по эффективности воздействия на микроорганизмы он уступает пару, и для обеспечения стерилизации требуются более высокие температуры. Режимы стерилизации воздушным методом в стерилизаторах нового поколения характеризуются температурой от 160 до 200°С и временем стерилизации от 30 до 120 мин. Воздушным методом стерилизуют хирургические и гинекологические инструменты, детали и узлы приборов и аппаратов, в том числе изготовленных из коррозионно-неустойчивых материалов, инъекционные иглы, шприцы с пометкой 200 °С и др.
Газовый метод стерилизации. Стерилизацию в газовых стерилизаторах осуществляют при невысоких температурах (18— 80 °С) с применением оксида этилена, смеси ОБ (смесь оксида этилена и бромистого метила в весовом соотношении 1:2,5), а также паров раствора формалина в этиловом спирте. Изделия стерилизуют в упаковке из полиэтиленовой пленки, пергамента или бумаги оберточной марки. Газовую стерилизацию в качестве "холодного" метода используют для термолабильных изделий медицинского назначения из полимерных материалов (резины, пластмассы), колющих, режущих хирургических инструментов, имеющих зеркальные поверхности, оптического оборудования (эндоскопы), кардиостимуляторов, предметов одноразового пользования.
Срок хранения изделий, стерилизованных газовым методом в полиэтиленовой пленке,- годы, в остальных упаковках - 20 суток.
Метод стерилизации с помощью растворов химических средств. Для стерилизации рекомендованы растворы: анолит нейтральный, "Бианол", Гигасепт ФФ", глутаровый альдегид, Дюльбак растворимый", "Колдспор", "Лизоформин 300", Первомур" (4,8 %), перекись водорода (6 %), "Сайдекс".
В растворах химических веществ обрабатывают инструменты из коррозиестойких материалов, изделия из стекла, пластмасс, металла (сплавы титана), резины на основе силиконового каучука, в том числе эндоскопы. Лигатурный шовный материал может быть стерилизован первомуром в концентрации 4,8 % в отличие от первомура для обработки рук (2,4 %).
Гласперленовые стерилизаторы используют для стерилизации мелких стоматологических инструментов. В качестве стерилизующей среды — нагретые стеклянные шарики.
Радиационный метод стерилизации — ведущий метод промышленной стерилизации на предприятиях, выпускающих стерильные изделия медицинского назначения однократного применения: пластмассовые зонды, катетеры, трубки, системы для взятия и переливания крови, акушерские комплекты, перевязочный материал.
Стерилизующим агентом являются ионизирующие гамма-и бета-излучения. Энергия используемых для стерилизации излучений не вызывает наведенной радиации у стерилизуемых изделий. Срок сохранения стерильности в индивидуальной упаковке из полиэтиленовой пленки исчисляется годами, но ограничивается сроком годности изделия к использованию и указывается на упаковке.
Контроль стерилизации проводят с помощью физического и химического методов.
Физический метод контроля работы стерилизаторов осуществляют с помощью контрольно-измерительных приборов, фиксирующих температуру, давление и время.
Химический метод состоит в использовании химических тестов и термохимических индикаторов, которые размещают в стерилизационной камере в контрольных точках прикаждой закладке инструментов и материалов как вне упаковок, так и в стерилизационные коробки (биксы) и внутри упаковок. При обнаружении неудовлетворительных результатов контроля загрузку считают нестерильной.
Эффективность стерилизации контролируют бактериологическим методом, используя биотесты стерилизации, представляющие собой объекты (флаконы, фольгу и др.), обсемененные тест-микроорганизмами, например спорами B.stearother-mophilus или В. licheniformis. На основании гибели тест-микроорганизмов делают заключение об эффективности процесса.
Контроль стерильности заключается в определении на изделиях, подвергнутых стерилизации, тест-микроорганизмов, способных к размножению.
Дезинфекционный режим в лечебно-профилактических учреждениях. Дезинфекционные мероприятия в ЛПУ занимают главенствующее место в комплексе профилактических и противоэпидемических мероприятий и направлены на предупреждение возникновения, ограничение распространения и ликвидацию внутрибольничной инфекции (ВБИ).
Объем и вид проводимой в ЛПУ дезинфекции определяют профиль стационара, наличие больных с инфекционными заболеваниями и показатель заболеваемости ВБИ. В стационарах постоянно осуществляют профилактическую, а по показаниям — очаговую (текущую и заключительную) дезинфекцию.
Особенностью этой работы является то, что она выполняется в присутствии больных и при непрерываемой деятельности медицинского и обслуживающего персонала, что определяет выбор средств и методов дезинфекции. Конкретный план дезинфекционных мероприятий в ЛПУ составляют с учетом наиболее значимых в качестве факторов передачи объектов внешней среды, наиболее часто и массивно обсемененных патогенными и условно-патогенными микроорганизмами- возбудителями ВБИ. Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий возложена на главного врача лечебно-профилактического учреждения. Старшая медицинская сестра ответственна за обучение среднего и младшего персонала.
Наиболее значимым фактором передачи возбудителя инфекционных болезней в условиях ЛПУ являются руки медицинского персонала, что обосновывает необходимость систематической их обработки. Различают гигиеническую и хирургическую обработку рук медицинского персонала.
Гигиеническая обработка рук предусматривает удаление или уничтожение транзиторной (поверхностной) патогенной или условно-патогенной микрофлоры для предупреждения распространения ее на окружающие объекты и пациентов. Гигиеническую обработку обязан проводить весь персонал регулярно, используя один из следующих способов:
• тщательное мытье рук туалетным или хозяйственным мылом при двукратном намыливании их с последующим, вытиранием стерильной салфеткой;
• тщательное мытье рук антисептическими мылами в течение 30сек. с последующим смыванием пены;
• протирание рук в течение 1—2 мин тампоном, смоченным в одном из дезинфицирующих растворов (70 % этиловом спирте, 0,5 % хлоргексидине биглюконате в 70 % этиловом спирте);
• нанесение на поверхности ладоней 3 мл одного из кожных антисептических препаратов и втирание в кожу в течение 30 с ("АХД-2000-специаль", "Октенидерм", "Октениман", "Сагросепт", "Спитадерм", "Велтосепт" и др.).
Способ обработки определяют выполняемая работа и возможность контаминации рук условно-патогенными и патогенными микроорганизмами. После манипуляций, связанных с возможностью попадания на руки патогенной микрофлоры, обязательно применяют дезинфицирующие средства, включая те случаи, когда персонал работает в перчатках.
Хирургическая дезинфекция рук обязательна для персонала, участвующего в операции, и проводится после предварительного мытья рук с мылом в течение 1 мин при двукратном намыливании. Антисептик наносят на вытертые насухо стерильной салфеткой руки Для хирургической обработки рук используют рецептуру С-4, 0,5 % хлоргексидин биглюконат в 70 % этиловом спирте, "Велтосепт", 1 % дегмицид и др.
В приемном отделении (прием больного- вторая наиболее значимая группа факторов риска) после осмотра больного: использованные термометры полностью погружают в 2 % раствор хлорамина на 5 мин, затем промывают проточной водой, хранят в промаркированной емкости в сухом виде; дезинфицирующим раствором промывают клеенку, покрывающую кушетку. Всех больных осматривают на педикулез. В специальном помещении проводят полную санитарную обработку поступающих больных.
В лечебных отделениях перед поступлением больного (третья группа факторов риска) обрабатывают дезинфицирующим раствором кровать, тумбочку, подставку для подкладного судна. Постельные принадлежности дезинфицируют в паровой камере или паровоздушным способом; палаты проветривают 4 раза в день. Ванну для больных и смену постельного и нательного белья назначают 1 раз в 7—10 дней.
В процедурном кабинете стерильный стол накрывают на срок 6 ч. Во время работы корнцанги и пинцеты для стерильного материала хранят в дезинфицирующем растворе (1 % водный раствор хлоргексидина биглюконата, 1 % раствор хлорамина).
Инъекционное поле двукратно протирают ватными шариками, смоченными 70 % спиртом или другим предназначенным для этих целей антисептиком.
Инъекционные иглы и шприцы после использования помещают в емкости с дезинфицирующим раствором, промывая их перед погружением и заполняя дезинфицирующим раствором. Шприцы однократного применения после дезинфекции направляют на утилизацию.
Смену спецодежды проводят не реже 2 раз в неделю. Текущую уборку выполняют 2 раза в день влажным способом с применением дезинфицирующих средств. Для бактерицидного облучения помещений используют комбинированные или рециркуляционные лампы, которые включают после уборки в конце рабочего дня на 30 мин. Генеральную уборку проводят 1 раз в неделю.
В операционном блоке стерильные инструменты и материал, необходимые для операции, выкладывают на стерильный стол перед началом операции. Для шитья используют только стерильный ампулированный шелк, капрон или кетгут. Кожу пациента обрабатывают кожным антисептиком, для изоляции операционного поля применяют стерильные простыни и пеленки. Использованные инструменты и материал собирают в специально выделенную емкость и выносят из операционной.
Текущую уборку операционного блока проводят не реже 2 раз в день с применением дезинфектантов и УФ-облучения, а генеральную уборку — 1 раз в неделю 6 % раствором перекиси водорода и 0,5 % моющим средством, затем дополняют УФ-обработкой.
В "чистых" зонах стационаров (операционных блоках, боксах для гематологических больных и т. д.) проводят очистку и дезинфекцию воздуха с использованием специализированных фильтров тонкой очистки воздуха (типа НЕРА), установок ламинированных потоков воздуха, рециркуляторов, принцип действия которых основан на принудительном покачивании воздуха через аппарат, в котором размещены УФ-лампы.
В палатах для больных анаэробной инфекцией устанавливают потолочные и настенные бактерицидные облучатели. Палаты обрабатывают 2 раза в день 6 % раствором перекиси водорода с 0,5 % моющим средством.
В профильных отделениях для больных гнойными хирургическими заболеваниями в приемном отделении после осмотра больного персоналу следует обрабатывать руки 70 % этиловым спиртом или 0,5 % раствором хлоргексидина биглюконата в 70 % этиловом спирте (5—8 мл раствора наливают на ладони и втирают в течение 2 мин), перчатки сбрасывают в емкость с дезинфицирующим раствором. Персоналу выдают индивидуальные полотенца на 1 день.
В отделении уборку проводят 2 раза в день мыльно-содовым раствором, палаты оборудуют бактерицидными УФ-облучателями закрытого типа. При перевязках больного врач и медицинская сестра используют клеенчатые фартуки, которые протирают ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором (1 % раствором хлорамина, 0,75 % ПВК и др.). В инфекционном отделениивыделения больного (рвотные массы, испражнения) обеззараживают сухой хлорной известью, нейтральным гипохлоритом кальция, гипохлоритом кальция техническим из расчета 1:5 в течение 2 ч. После удаления выделений емкости обеззараживают при их полном погружении в дезраствор. Термометры после использования целиком погружают в емкость с 2 % раствором хлорамина на 5 мин, затем промывают.
На пищеблоке соблюдают требования по режиму предприятий общественного питания. Персонал сдает зачет по санитарному минимуму. Посуду обрабатывают в моечных буфетов лечебных отделений.
Текущую уборку операционного блока проводят не реже 2 раз в день с применением дезинфектантов и УФ-облучения, а генеральную уборку — 1 раз в неделю 6 % раствором перекиси водорода и 0,5 % моющим средством, затем дополняют УФ-обработкой.
В "чистых" зонах стационаров (операционных блоках, боксах для гематологических больных и т. д.) проводят очистку и дезинфекцию воздуха с использованием специализированных фильтров тонкой очистки воздуха (типа НЕРА), установок ламинированных потоков воздуха, рециркуляторов, принцип действия которых основан на принудительном покачивании воздуха через аппарат, в котором размещены УФ-лампы.
В палатах для больных анаэробной инфекцией устанавливают потолочные и настенные бактерицидные облучатели. Палаты обрабатывают 2 раза в день 6 % раствором перекиси водорода с 0,5 % моющим средством.
В профильных отделениях для больных гнойными хирургическими заболеваниями в приемном отделении после осмотра больного персоналу следует обрабатывать руки 70 % этиловым спиртом или 0,5 % раствором хлоргексидина биглюконата в 70 % этиловом спирте (5—8 мл раствора наливают на ладони и втирают в течение 2 мин), перчатки сбрасывают в емкость с дезинфицирующим раствором.
Персоналу выдают индивидуальные полотенца на 1 день.
В отделении уборку проводят 2 раза в день мыльно-содовым раствором, палаты оборудуют бактерицидными УФ-облучателями закрытого типа. При перевязках больного врач и медицинская сестра используют клеенчатые фартуки, которые протирают ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором (1 % раствором хлорамина, 0,75 % ПВК и др.).
В инфекционном отделении выделения больного (рвотные массы, испражнения) обеззараживают сухой хлорной известью, нейтральным гипохлоритом кальция, гипохлоритом кальция техническим из расчета 1:5 в течение 2 ч. После удаления выделений емкости обеззараживают при их полном погружении в дезраствор. Термометры после использования целиком погружают в емкость с 2 % раствором хлорамина на 5 мин, затем промывают.
На пищеблоке соблюдают требования по режиму предприятий общественного питания. Персонал сдает зачет по санитарному минимуму. Посуду обрабатывают в моечных буфетов лечебных отделений. Для этого предназначены баки для замачивания и кипячения посуды, моющие и дезинфицирующие средства и маркированный уборочный инвентарь. Посуду следует кипятить в течение 15 мин или в течение 30 мин замачивать в одном из растворов: 0,5 % хлорамин, 0,1 % сульфохлорантин, 1 % дихлор-1, 0,05 % дезоксон-1 с последующим мытьем. Уборочный инвентарь маркируют и используют только по назначению.
Задание на дом
· Подготовка к зачету
· Оформление тетради для самостоятельной работы