Базові знання попередніх дисциплін. Міністерство охорони здоров’я україни

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

 

“Затверджено”

на методичній нараді

кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1

Завідувач кафедри

 

 

Професор В.З.Нетяженко ___________________

(підпис)

“______” _____________ 2009 р.

 

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

 

Навчальна дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль №1	Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб
Змістовий модуль № 3	Фізикальні методи дослідження серцево–судинної системи
Тема заняття	Розпит та загальний огляд хворих із патологією серцево–судинної системи. Курація хворих з написанням анамнестичного розділу історії хвороби
Курс	3 курс
Факультет	Медичний ІІ, ІІІ, ФПЛЗСУ

 

Тривалість заняття – 3 академічні години

 

Київ-2009

1. Актуальність теми:

Незважаючи на наявність великої кількості нових інструментальних методів обстеження, класичне клінічне обстеження пацієнта, що включає фізикальні методи та розпитування, не втратило своєї актуальності і є основою для постановки діагнозу в клініці внутрішніх хвороб.

2. Конкретні цілі:

- Аналізувати дані, отримані при розпитуванні хворого на серцево-судинні захворювання.

- Пояснити механізм розвитку болю у серці, задишки, набряків, серцебиття, перебоїв у діяльності серця.

- Запропонувати порядок переліку скарг по мірі їх важкості, значимості.

- Класифікувати скарги як основні так і доповнюючі.

- Скласти перелік симптомів, що визначаються при проведенні огляду хворого на серцево-судинні захворювання (обличчя, шия, положення в ліжку, колір слизових і шкіри, стан підшкірно-жирової клітковини, частота дихання).

Базові знання попередніх дисциплін

(міждисциплінарна інтеграція)

Назва попередніх дисципліни	Отримані навички
Анатомія	Оцінювати стан артерій, вен шиї, особливості їх будови
Фізіологія	Пояснювати функції серця, аорти, артерій, вен. Нервова та вегетативна регуляція. Особливості пульсових хвиль на судинах шиї.
Догляд за хворими терапевтичного профілю	Надавати першу допомогу при нападі болю в серці, задусі, серцебитті, набряках. Проводити вимірювання питного режиму та добового діурезу хворому з набряками.

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:

1. Які скарги у хворого на серцево-судинну патологію слід вияснити при розпитуванні.

2. Як провести деталізацію скарги «біль у серці», що потрібно уточнити?

3. Яке значення має історія даного захворювання (тривалість, консервативне, оперативне лікування)?

4. Яке значення для серцево-судинної патології має історія життя, частота перенесених ангін, наявність болю у суглобах?

5. Які вимушені положення у ліжку може займати хворий на серцево-судинні захворювання?

6. Яких змін може набувати обличчя хворого на мітральний чи аортальний пороки серця, серцеву недостатність, гіпертонічну хворобу?

7. Які ознаки відмінностей при серцевих і ниркових набряках?

4.1. Перелік основних термінів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

 

№	Термін	Визначення поняття
	Задишка (dyspnoё)	Відчуття забруднення та збільшення частоти дихання
	Задуха (asthma)	Відчуття нестачі повітря
	Серцебиття (palpitation cordis)	Розвивається як відчуття частих ударів серця та пульсація в крупних судинах)
	Перебої в роботі серця (cor palpitationis irregularis)	Відчуття неправильної роботи серця, завмирання та моменти прискорення і сповільнення серця
	Біль в ділянці серця, кардіалгія (dolor in corde)	Неприємні больові відчуття можуть мати різноманітний характер, виникати в різний час, змінювати місце виникнення, іррадіювати в віддалені від серця місця, зніматися різними медикаментозними засобами.
	Ортопное - orthohnoё	Вимушене сидяче положення хворого з серцевою недостатністю.
	Мітральне обличчя-facies mitralis	Обличчя хворого з стенозом мітрального отвору.
	Обличчя Корвізара facies Korvisari	Обличчя хворого з серцевою недостатністю.
	Комір Стокса collum Stoksi	Набрякла шия при синдромі стиснення верхньої порожнистої вени
	Анасарка-anasarсa	Набряклість всього тіла.Наявність рідин и в черевні-й порожнині
	Наявність рідини в черевній порожнині -ascitus	Наявність рідини в черевній порожнині
	Голова медузи - caput medusae	Наявність видимих набухлих вен на поверхні живота (венозні колатералі)
	Танок каротид - saltus carotidum	«Танок каротид» - наявна пульсація сонних артерій на шиї.

 

 

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Назвати складові частини анамнезу.

2. Які особливості розпитування хворих на серцево-судинні захворювання.

3. Дати характеристику основних скарг та їх особливості появи і значимості.

4. Який порядок проведення деталізації скарги на «біль у серці», які ознаки слід уточнити у хворих?

5. Назвати основні механізми розвитку болю у серці.

6. Що таке «кардіалгія»? Чи включає це поняття ішемічний характер болю?

7. Яке значення має анамнез захворювання?

8. Чому потрібно вияснити стан здоров'я у дитячо-юнацькі роки, наявність стрептококової інфекції (ангіни), болів у суглобах?

9. Чому при захворюваннях серця хворий може займати вимушене сидяче положення у ліжку?

10. Яких рис може набувати обличчя у хворих на серцево судинні захворювання?

11. Як слід визначати рівень появи набряків на кінцівках та тулубі?

12. Як визначити наявність рідини у черевній порожнині?

13. Що таке «голова медузи»? Як визначити напрямок току крові через колатералі?

14. Про що свідчить поява синюшного забарвлення слизових та шкіри у хворих на серцево-судинні захворювання?

15. Що таке «ксантелазми», «ксантоми»?

16. Як визначити індекс маси тіла?

17. Яке має значення надлишкова маса тіла для розвитку серцевих захворювань?

18. Для яких патологічних станів характерні пальці у вигляді «барабанних паличок та годинникових скелець»?

 

4.3.Практичні завдання, що виконуються студентами на занятті:

 

1.Провести опитування хворого на серцево-судинні захворювання.

2.Визначити головні та доповнюючі скарги у хворого.

3.Визначити стан важкості та положення хворого у ліжку.

4.Визначити набряки хворого та їх рівень.

5.Перерахувата питний режим та добовий діурез.

6.Описата стан живота, пупкового кільця.

7.Описати наявність ксантелазм, контури виступаючих артеріол на скронях, стан сонної артерії на шиї та яремних вен.

 

Зміст теми

Ознаки ураження серця і судин перш за все можна виявити при опитуванні хворого, а також при проведенні загального огляду. При проведенні розпитування у кардіологічного хворого необхідно вияснити наявність наступних скарг: болю у серці, зміни артеріального тиску, задишки, серцебиття, перебоїв в роботі серця, набряків, наявність кашлю та кровохаркання, епізоди зі втратою свідомості, швидка втомлюваність, підвищення температури тіла, біль і важкість у правому підребер'ї.

При розпитуванні хворого необхідно звертати увагу на слідуюче:

-біль постійний чи періодичний, біль постійного характеру вказує на міокардит, перикардит, періодичний характерний для стенокардії і інфаркту міокарда.

-залежність болю від фізичного навантаження: біль при фізичному навантаженні спостерігається при стенокардії напруги та інфаркті міокарда; при неврозі серця фізнавантаження призводить до зменшення чи зникнення болю; біль, який виникає у спокої вказує на стенокардію або на інфаркт міокарда.

-тривалість і локалізація болю при стенокардії і інфаркті міокарда локалізуєтья за грудиною, ірадіює в щелепу, ліву руку, плече; для неврозу характерна локалізація болю у ділянці верхівки серця, лівій половині грудної клітки; тривалість болю при стенокардії від 2-3 до 20-25 хвилин, а якщо триває більше, слід думати про інфаркт міокарда.

-характер болю при стенокардії, інфаркті міокарда стискаючий, пекучий, а при неврозі, міокардиті він колючий, пульсуючий, тупий.

-час появи болю- може появлятися при стенокардії спокою вночі, а стенокардії напруги при навантаженні, вранці після сніданку чи ходьбі.

 

Біль у грудній клітці може бути зумовлений змінами у стравоході, легенях, плеврі, серці та перикарді, а також змінами у міжреберних нервових закінченнях.

Біль у ділянці серця чи за грудиною - найбільш часта скарга. Причому хворі не завжди знають анатомічне розміщення серця, тому бажано показати хворому як розміщене серце.

При наявній скарзі на біль у серці необхідно провести деталізацію - уточнити локалізацію (за грудиною, в області лівого соска, чи в епігастрії), характер болю (інтенсивність, ірадіація, тривалість, частота появи і причини, поведінка хворого під час болю, поява відчуття страху смерті, підвищеної пітливості, позивів до сечовипускання, головокружіння, задишка, задуха, розлади зору). Біль у серці може бути запального походження, розвивається при міокардитах – має непостійний, неінтенсивний, тупий характер, відчувається над всією поверхнею серця, рідко посилюється під час фізичного навантаження.

Біль у серці найчастіше має ішемічне походження обумовлене недостатністю коронарного кровообігу (стенокардія, інфаркт міокарду) і біль у серці, що має не ішемічне походження (кардіалгії) і пов’язана із змінами у перикарді, зумовлені змінами кістково-м'язового апарату (патологія хребта), патологією центральної нервової системи, шлунково-кишкового тракту (стравоходу, шлунка).

1.Нападоподібні інтенсивні і тривалі больові відчуття за грудиною чи в лівій половині грудної клітки, що супроводжуються іншими серйозними симптомами (різке зниження АТ) можуть свідчити про розвиток ІМ, ТЕЛА, розшаровуючої аневризми аорти.

Необхідно пам'ятати, що між інтенсивністю болю і важкістю захворювання немає прямої залежності. Сильний та тривалий (за словами хворого) біль може виникати у людини без серйозного захворювання і навпаки, незначні больові відчуття можуть бути симптомами тяжкого захворювання.

Механізм ішемічного болю пов'язаний з невідповідністю потреби міокарда у кисні та його доставкою.

Найчастіше біль з'являється і посилюється при наростанні фізичного навантаження чи стресу, переважно у ранкові години, в холодну погоду, при різкому підвищенні АТ.

Причиною появи ішемічного болю є атеросклеротичне звуження коронарної артерії та при відносній недостатності коронарного кровообігу: при

незмінених коронарних артеріях маса міокарду настільки велика (внаслідок гіпертрофії), що поступаючий кисень і поживні речовини не здатні перекрити підвищену потребу. Прикладом може бути потовщення стінок серця при гіпертрофічній кардіоміопатії, що викликає стенокардію напруження навіть при відсутності атеросклерозу коронарних артерій.

Ішемічний біль у серці може розвиватися при наявності дисбалансу між вазо констрикторними і вазодилятаторними чинниками (переважно спазм), і лежить в основі так званої вазоспастичної стенокардії (стенокардії Принцметала), яка розвивається у спокої, наприклад вночі, не супроводжується наростанням ЧСС.

Ішемічний біль має слідуючі ознаки:

- місце виникнення –за грудиною;

- час виникнення – на висоті фізичного чи емоційного навантаження, надмірного прийому їжі, куріння;

- характер болю – стискаючий, пекучий, тиснучий, ниючі і колючі болі нетипові для стенокардії;

- біль швидко зникає - при прийомі нітрогліцерину під язик;

- тривалість болю при стенокардії - від 3 до 15 хвилин, причому має наростаючий характер, якщо біль триває більше 15-30 хвилин, слід думати про розвиток інфаркту міокарда;

- іррадіація болю при стенокардії - ліва половина грудної клітки, плече, лікоть, медіальний край плеча, передпліччя. мізинний і безіменний пальці.

 

Кардіалгії - больові відчуття, що локалізуються в області проекції серця на передню грудну стінку і даний термін визначає всі інші болі, окрім ішемічних.

Кардіалгії характеризуються: - локалізація в області лівого соска;

- виникають в різні моменти, не пов'язані з навантаженням;

- болі колючі, ниючі, іноді ріжучого характеру;

- тривалість від декількох секунд до багатьох годин і діб;

- неефективність прийому нітрогліцерину;

- кардіалгії можуть мати подібний характер ірадіації.

 

Біль, що може нагадувати стенокардію, але має непостійний, неінтенсивний, тупий характер, відчувається над всією поверхнею серця, може бути при міокардиті, перикардиті. При перикардиті біль має колючо-деручий характер, виникає по обидва боки від грудини, без чіткої ірадіації. При ексудативному перикардиті хворий відчуває стискання в ділянці серця, іноді розпирання грудної клітки.

Позасерцевий характер болей у серці може розвиватися при хворобах легень і плеври (пневмонія з плевритом, пневмоторакс), периферичної нервової системи (міжреберна невралгія), системи травлення (рефлюкс езофагіт), грижі стравоходного отвору діафрагми, запальні зміни в з'єднаннях хрящів ребер і грудини. Часто у хворих на невроз з ознаками депресії чи пригніченості можуть розвиватися кардіалгії. Слід відмітити, що шийний остеохондроз особливо часто викликає больовий синдром в прекардіальній області.

При дисгормональних розладах спостерігаються колючі чи ниючі болі без певної ірадіації в ділянці серця. Біль часто пов'язаний з нервово-психічною напругою, супроводжується припливами жару до голови, онімінням пальців рук і ніг, серцебиттям, відчуттям недостатності повітря.

 

Задишка (dyspnoё) - виникає при недостатності серця. Може виникати гостро у вигляд і нападів задухи, частіше вночі і відображає недостатність міокарда лівого шлуночка. Задишка, що появляється при фізичному навантаженні є ознакою ранньої стадії серцевої недостатності.

Механізм розвитку задишки пояснюється лівошлуночковою недостатністю і розвитком застійних явищ в легенях, зменшенням дихальної поверхні, погіршенням артеріалізації крові (гіпоксемія), накопичується в надлишку вуглекислота в крові (гіперкапнія), що є чинником, що перезбуджує дихальний центр і викликає зростання частоти дихання – задишка.

Серцебиття - відчуття хворим скорочень серця. Часто розвивається при підвищеній збудливості нервового апарату, при фізичному та емоційному навантаженнях. У хворих воно з'являється при лихоманці, інфекціях, захворюваннях серця. Серцебиття може бути постійним або нападом пароксизмальної тахікардії.

Перебої (arythmia) - це відчуття короткочасної зупинки серця, його завмирання. Виникають при екстрасистоліях, аритміях та миготливій аритмії, і викликають у хворого страх.

Набряки (oedema) – при захворюваннях серця є проявом правошлуночкової серцевої недостатності. Основними ознаками серцевих набряків є їх поява у другій половині дня, здебільшого на нижніх кінцівках, і впродовж ночі вони зникають, на дотик вони холодні, синюшні, тверді (після натискання пальцем до поверхні великогомілкової кістки залишаються вм'ятини, що зберігаються 15-20 секунд). Патогенез набряків при недостатності кровообігу зумовлений тим, що у венозному колі капілярів гідростатичний тиск наближається до онкотичного або навіть перевищує його, і рідина внаслідок цього не надходить в нього, а затримується в тканинах. У появі набряків також має значення вторинний гіперальдостеронізм.

Кашель (tussis) – виникає внаслідок застою крові в малому колі кровообігу. Кашель сухий, іноді виділяється невелика кількість харкотиння.

Кровохаркання (haemopthoe) – розвивається при різкому застої в малому колі кровообігу (мі тральний стеноз, ІМ з гострою ЛШ недостатністю). Патогенез кровохаркання – еритроцити потрапляють через тріщини і розриви дрібних судин при різкому підвищенні тиску в судинах легень.

Головний біль (cephalgia) – у хворих найчастіше зумовлений підвищенням АТ (або різким зниженням). Головний біль при підвищенні АТ пов'язаний з венозним застоєм у мозкових судинах і часто з'являється зранку після сну. При різкому підвищенні АТ (гіпертонічна криза) він посилюється, супроводжується запамороченням, шумом у вухах, блюванням.

Підвищення температури тіла – розвивається при запальних ураженнях серця (ендокардит, міокардит). Розпитуючи хворих, необхідно уточнювати, в який час доби підвищується температура тіла, чи супроводжується її підвищення ознобом, а зниження – потовиділенням, як довго утримується гарячка.

Втрата свідомості (syncope) – зомління, раптова короткочасна втрата свідомості, що супроводжується різкою блідістю, значним послабленням дихання і кровообігу; це прояв гострої гіпоксії голвного мозку в зв'язку з тимчасовим зниженням чи сповільненням мозкового кровоточу. Такий стан може бути пов'язаний з порушенням ритму серця (його значне сповільнення) або зниження серцевого викиду в аорту на фоні тахіаритмії або звуження гирла аорти. Зомлінню слід надавати уваги, оскільки приступи що повторюються, можуть призвести до раптової серцевої смерті. Слід зважати на розвиток запаморочення при переміні положення тіла з сидячого в лежаче, нахилах вперед, при фізичному навантаженні; чи у осіб в сім'ях яких спостерігалися випадки раптової смерті у молодому віці, а також при наявності захворювань серця.

Додатковими скаргами при захворюваннях серцево-судинної системи можуть бути швидка втомлюваність, загальна слабкість, зниження працездатності, дратівливість, порушення сну, біль і важкість у правому підребер'ї.

Наступним розділом опитування хворого на серцево-судинні захворювання є вияснення анамнезу хвороби (anamnesis morbi). Слід з'ясувати, коли з'явилися перші симптоми захворювання, характер окремих симптомів, їх інтенсивність, причину їх розвитку, зв'язок з перенесеними хворобами (ангіна, вірусні інфекції), фізичним перенапруженням, переохолодженням, динаміку хвороби, яке проводилось лікування (оперативне, консервативне) і як воно впливало на перебіг захворювання. Якщо були загострення, слід з'ясувати, чим вони були спричинені, як перебігали, давність останнього загострення. Наявність інвалідності та її давність.

Загальний огляд хворих з серцево-судинними захворюваннями є цінним клінічним методом об'єктивного обстеження хворого і визначальним для діагнозу.

Насамперед необхідно визначити важкість стану хворого. Звернути увагу на його положення. Якщо хворий сидить у ліжку з піднятою верхньою половиною тулуба, то це є характерним симптомом серцевої недостатності з застоєм у малому колі кровообігу. При вираженій задишці хворі набувають вимушеного положення сидячи у ліжку (кріслі) з опущеними вниз ногами (ортопное), полегшуючи свій стан. У такому положенні частина крові затримується в судинах нижніх кінцівок, внаслідок чого зменшується повернення крові до серця, застій у малому колі кровообігу і грудна клітка не обмежена у рухах – поліпшується екскурсія дихальних рухів, покращується вентиляція легень. Окрім цього, в ортопное опускається діафрагма, а при наявності рідини в черевній порожнині, зменшується тиснення на неї останньої, що полегшує дихання і покращує газообмін.

Вимушеного положення набувають хворі з ексудативним чи ревматичним перикардитом – вони сидять у ліжку нахилившись уперед (обіймаючи подушку), поза людини, що молиться.

При різних захворюваннях серця, при огляді можна виявити зміну кольору шкіри. Вона може бути синюшною – cianosis. Розвиток ціанозу пояснюється підвищенням в крові вмісту відновленого гемоглобіну внаслідок надмірного поглинання кисню крові тканинами під час сповільнення кровотоку. У разі порушення кровообігу ціаноз найбільше виражений на губах, кінчику носа, вухах, пальцях рук і ніг – віддалених ділянках, і називається акроціаноз. Ціаноз носить периферичний характер і посилюється при фізичному навантаженні, що супроводжується похолоданням шкіри (на відміну від «теплого» центрального ціанозу у хворих з дихальною недостатністю).

Температура шкіри - гарячка – одна з характерних ознак запальних хвороб серця, перш за все, інфекційного ендокардиту, для якого характерними точкові геморагічні висипи на кінцівках і своєрідний колір шкіри «кави з молоком».

У хворих з надлишковою масою тіла та тривалою артеріальною гіпертензією обличчя набуває вишневого кольору – плеторичне обличчя.

При аортальних вадах серця (стеноз і недостатність аортального клапана) шкіра і видимі слизові оболонки відрізняються виразною блідістю і наявністю похитування голови, та пульсацією сонних артерій на шиї.

При тяжкій СН може спостерігатись жовтушне забарвлення склер і шкіри, що зумовлено застійними змінами у печінці та формуванням парціального цирозу печінки.

На шкірі повік можна побачити ксантелазми – виступаючі білуваті плями, пов'язані з відкладанням холестерину і порушенням жирового обміну, а також ксантоми – жовті щільні утворення на зовнішніх поверхнях пальців, біля сухожилків розгиначів пальців, на ахіловому сухожилку та стопах. Це свідчить про сімейну гіперхолестеринемію.

Важливою ознакою ішемічної хвороби серця може бути передчасне посивіння та облисіння, що спостерігається у молодих хворих та їх родичів.

Надлишковий розвиток підшкірно-жирової клітковини, ожиріння – важливі фактори ризику атеросклерозу.

Втрата ваги тіла, виснаження можливі при важкій СН та вираженому атеросклерозі.

Пальці рук і ніг у формі барабанних паличок спостерігаються при вроджених вадах серця та під гострому інфекційному ендокардиті.

Тілобудова (конституція) має відносно невелике значення для діагнозу. Однак чоловіки з гіперстенічною тілобудовою мають схильність до розвитку ІХС та АГ. А у високих, худорлявих чоловіків з довгими кистями рук можливий розвиток у ранньому віці аортальних вад, що розцінюється як одна із ознак синдрому Морфана.

У хворих з тривалою СН набряки спочатку локалізуються в ділянці кісточок, на тильній поверхні стоп, на гомілках. Коли хворі перебувають на ліжковому режимі, набряки розташовуються на поперековій ділянці, на крижах. В разі вираженой СН набряки можуть розповсюджуватись на все тіло, при цьому набрякова рідина накопичується і в порожнинах – у плевральній (гідроторакс), черевній (асцит), перикардіальній (гідроперикард). Такі поширені набряки називаються анасаркою. За наявності значних набряків, особливо на нижніх кінцівках, шкіра стає блідою, гладенькою і напруженою. Якщо набряки довготривалі, то в шкірі розвиваються трофічні зміни, вона стає мало еластичною, і внаслідок діапедезу еритроцитів із застійних судин, набуває синюшно-коричневого відтінку.

У хворих з різко вираженими набряками в ділянці живота можуть з'являтись лінійні розтягнення, що нагадують стрії (розтягнення) після вагітності, а на шкірі нижніх кінцівок утворюються дрібні тріщини, з яких просочується набрякова рідина, яка є дуже добрим середовищем для розвитку мікрофлори.

Комір Стокса (набряк шиї у вигляді комірця) розвивається у разі стиснення верхньої порожнистої вени при ексудативному перикардиті або аневризмі аорти за рахунок набряку обличчя, шиї.

Коли розвивається тромбофлебіт вен гомілки або стегна, набрякає лише одна уражена кінцівка.

Важливим є стан нігтів та кінцевих фаланг пальців рук. Пальці у вигляді барабанних паличок спостерігаються у хворих на затяжний інфекційний ендокардит та хворих з вродженими вадами серця.

Кровоточиві піднігтьові пластинки теж можуть свідчити про інфекційний міокардит.