Местная, сегментарная и общая реакции

С начала внедрения АП в западную медицину предпринимались многочис­ленные попытки объективизации её лечебных эффектов и их объяснения с точ­ки зрения достижений современных медико-биологических наук. Были предложе­ны различные гипотезы механизмов отражения внутренних патологических процессов в состоянии АК и развития лечебных эффектов при стимуляции ТА. Общим недостатком предложенных в разное время гипотез является попытка выделить какой-либо механизм в качестве основного, если не единственного, и с его помощью объяснить весь спектр наблюдаемых диагностических и лечеб­ных феноменов.

Современная интерпретация методологии традиционной АП базируется на концепции функциональных систем и антисистем (стресс-реализующей и стресс-лимитирующей, ноцицептивной и антиноцицептивной). Естественные антиноцицептивные и стресс-лимитирующие системы являются главными «контролёрами» адаптационного процесса, а дефицит их функций неизбежно проявляется в разви­тии патологического состояния. Большинство из ранее предложенных гипотез действия АП (тканевая, гистаминная, капиллярная, электрическая и др.) нашли своё отражение в качестве частных механизмов стресс-лимитирующего, антиноцицептивного и адаптогенного действия РТ.

При действии внешнего стимула на ТА разворачивается ряд последователь­ных реакций, которые сугубо условно разделяют на местные, сегментарные и общие (системные). Каждая из них является необходимым условием возникнове­ния последующей реакции, а их механизмы, рассматриваются ли они на молеку­лярном или системном уровне, тесно взаимосвязаны [37].

Местная реакция — непосредственный ответ элементов ТА на воздействие лечебного фактора, являющийся пусковым моментом для последующих стадий реакции организма. В развитии местной реакции принимает участие механизм парабиоза периферических нервов. Введённая игла, как и любой другой раздражи­тель достаточной силы и длительности, вызывает развитие парабиоза с его тре­мя стадиями. В уравнительной стадии нервное волокно теряет способность отве­чать на раздражение по закону силы. Разные по силе раздражители вызывают одинаковые и значительно сниженные по сравнению с исходными ответы.

Развитие уравнительной стадии позволяет уравновесить нарушенные мест­ные регуляторные механизмы, как бы вывести их на исходную одинаковую стар­товую позицию. Вследствие такого выравнивания они начинают автоматически функционировать в нормальном физиологическом режиме, если, конечно, не про­должает действовать фактор, который привёл к их изначальному дисбалансу.

Парадоксальная стадия парабиоза характеризуется более выраженным от­ветом на слабый раздражитель по сравнению с сильным. В результате мощная высокочастотная импульсация, несущая болевую информацию, ослабляется, а конкурирующий с ней поток неболевой информации усиливается.

В тормозной стадии парабиоза нервные волокна полностью утрачивают спо­собность реагировать на раздражители любой силы, в результате чего развивается анестезия. Обратимые стадии парабиоза представляют один из важных механиз­мов развития местной реакции при воздействии мощных механических, термичес­ких и электрических стимулов на ТА.

Более общим, обеспечивающим связь ТА с внутренними органами и включаю­щимся как при сильной, так и слабой стимуляции, механизмом развития местной ре­акции является так называемый аксон-рефлекс, т.е. распространение возбуждения по периферическим ветвлениям отростков нервных клеток, не доходящее до их тел.

Согласно современным представлениям, механизм аксон-рефлекса реализуется преимущественно с участием нейропептидов и выполняет важную роль в адаптаци­онных процессах, осуществляемых метасимпатической нервной системой.

Метасимпатическая система служит антисистемой для симпатической регу­ляции. Повышение симпатического тонуса, возникающее в ответ на любое стрессорное воздействие, вызывает нарушение гомеостатического равновесия. Акти­вация же метасимпатической системы выполняет стабилизирующую гомеостаз функцию. В сфере управления метасимпатической системы находятся регуляция моторной активности полых висцеральных органов, секреторных и экскреторных процессов, капиллярной проницаемости и микроциркуляции, местных эндокринных элементов, иммунных и других процессов [67].

В процессе изучения аксонрефлекторных реакций стало известно, что в ответ на возбуждение адекватным стимулом рецепторы и периферические нервные во­локна не только формируют центростремительный поток импульсов, но и высво­бождают нейропептиды, оказывающие специфическое действие на окружающую их ткань.

Таким образом, благодаря механизму аксон-рефлекса, афферентные (чув­ствительные) нервные волокна совмещают также и функции эфферентных (испол­нительных) волокон. От активированных теми или иными патологическими стиму­лами интероцепторов поток импульсов достигает периферических ветвлений афферентного нервного волокна, где происходит его разделение. Часть потока продолжает ортодромное центростремительное распространение, а другая часть антидромно передаётся по другой периферической коллатерали, достигая её окон­чаний в другом внутреннем органе, или в коже, в том числе и ТА. При этом набор нейропептидов, выделяющихся первично и вторично активированными ветвями того же афферентного волокна, одинаков, что представляет собой одно из прояв­лений непрерывности регуляции — регуляторного континуума (РК) [7].

Представление о РК может служить физиологическим основанием традици­онных представлений о внутренних и наружных путях АК, объединяющих в единый контур регуляции различные висцеральные органы и ТА [49]. Например, выделен­ные интероцептором в ответ на растяжение стенки полого органа калцитонин-генродственный пептид (КГРП) и субстанция П будут обнаруживаться не только в его микроокружении, но и в ТА, связанной с этим интероцептором дугой аксон-рефлек­са. Так осуществляется первый, местный уровень отражения в ТА биохимических процессов, протекающих во внутренних органах. Аналогично, но в противоположном направлении осуществляется аксон-рефлекторный механизм при стимуляции ТА. Выделяющиеся в ответ на стимуляцию кожных афферентов ТА вещества выделяются и в тканях внутренних органов, связанных с этой ТА общими ветвя­ми периферических афферентных волокон.

В соответствии с изложенными современными нейрофизиологическими зако­номерностями в репрезентативных ТА как бы моделируются некоторые элемен­ты патологических процессов, происходящих в корреспондирующихся с ними тка­нях и органах. К числу таких воспроизводящихся в точках механизмов относится, в частности, феномен периферической сенситизации — типовой механизм боли, который одновременно выполняет также и функцию включения эндогенной обез­боливающей (антиноцицептивной) системы.

Местная реакция тесно связана с механизмами периферической сенситиза­ции (снижением порога возбудимости ноцицепторов), которая приводит к тому, что в норме не вызывающие болевых ощущений воздействия начинают воспринимать­ся как ноцицептивные (болезненные) стимулы. Так, нормальные перистальтичес­кие движения или умеренное физиологическое растяжение стенки желудочно-кишечного тракта могут начать ощущаться как болезненные. Поступающие при этом в спинной мозг импульсы активируют эфферентную часть висцеро-мышечно-кожного рефлекса, в результате чего возникает повышение мышечного тонуса, сопровождающееся нарушением кровообращения и кислотно-щелочного баланса, т.е. создаются условия для периферической сенситизации в соответствующей ТА.

Этот механизм лежит в основе возникновения зон аллодинии и гипералгезии, которые используются в повседневной акупунктурой практике при выявлении болезненности в точках тревоги (ю-пункт, глашатай), сочувственных (шу) и дру­гих корпоральных точках, а также точках MAC и МКАС.

Периферическая сенситизация может быть следствием тканевой гипоксии, воспаления, спазма гладких мышц и других факторов. Возникшая вследствие ка­кого-либо из этих факторов периферическая сенситизация висцеральных ноцицеп­торов репродуцируется в репрезентативной ТА.

Важную роль в развитии периферической сенситизации играют медиаторы, выделяемые фибробластами, тучными клетками, макрофагами, моноцитами и лимфоцитами, в изобилии содержащимися в ТА. Эти медиаторы — брадикинин, гистамин, фактор роста нервов (ФРН), фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкин-1 (ИЛ-1) вызывают увеличение выделения провоспалительных пептидов (суб­станции П, КГРП) из нервных волокон и возникновение боли. Но эти же регуляторные пептиды одновременно инициируют увеличение количества опиоидных рецепторов (ОР) на периферических нервных волокнах и увеличение выделения эндогенных опиоидных пептидов (ОП) периферическими клеточными элементами, что приводит к развитию локального аналгетического эффекта.

Совокупность имеющихся экспериментальных данных позволяет рассматри­вать периферические ноцицепторы и первичные ноцицептивные нейроны дорсаль­ных рогов спинного мозга в качестве общего афферентного входа для болевой и иммунологической чувствительности организма. На основе такого предположения может найти объяснение феномен и биологическое значение вторичной (протопатической) боли, возникающей вслед за первичной (эпикритической) болью и про­должающейся и по окончании действия ноцицептивного стимула.

40 Лекции по рефлексотерапии

шает скорость сенсомоторных реакций, внимание, умственную и физическую ра­ботоспособность. Причём, повышение уровня психической активности происходит в пределах индивидуальной физиологической нормы, лишено побочных эффектов допинговых средств [12,15,62].

РТ, наряду с профилактическим, характеризуется ярко выраженным реабилитационным действием, в связи с чем находит широкое применение в восста­новительной медицине и санаторно-курортном лечении. Чем раньше начинается применение методов РТ, тем быстрее и успешнее завершается этап восстанови­тельного лечения. Так, под влиянием курсов РТ после операции двухстороннего удаления яичников у женщин репродуктивного возраста ускоряется включение компенсаторных механизмов гипофизарно-надпочечникового уровня, быстрее нормализуется психоэмоциональное состояние, функции высших отделов ЦНС, вегетативные реакции. В результате снижаются посткастрационные осложнения, адаптация организма женщин протекает более гладко.

Поддерживающие курсы РТ в течение 1-2 лет после операции позволяют более спокойно решить многие социальные (профессиональные, бытовые) пробле­мы без применения специальной гормонотерапии, в тяжёлых случаях посткастрационного синдрома — при назначении существенно меньших доз гормональных препаратов.

Имеется обширный положительный опыт использования РТ в реабилитационных целях и при других перенесённых операциях, тяжёлых заболеваниях и пост­травматических стрессорных расстройствах.

 

«Предусмотренные» ощущения, возникающие при попадании иглы в локус ТА и являющиеся условием развития положительного терапевтического эффекта АП, представляют собой не что иное, как протопатическую боль. В отличие от первич­ной, вторичная боль чувствительна к опиоидным аналгетикам.

Акупунктурная стимуляция активирует как нервные окончания, так и другие клетки, находящиеся в локусе ТА. Возбуждение Аб нервных окончаний иницииру­ет немедленную сенсомоторную реакцию и чётко локализованное острое (эпикритическое) болевое ощущение.

Активированные или разрушенные клетки повреждённой ткани, в т.ч. иммуноциты, выделяют вещества (ИЛ-1, ФНО, ФРН и др.), возбуждающие преимуще­ственно С-волокна, что приводит к возникновению вторичного (протопатического) болевого ощущения. Приспособительное значение протопатической боли состоит в мобилизации разнообразных, в том числе иммунологических гомеостатических механизмов, направленных на локализацию и устранение повреждения.

Сегментарная реакция

развивается по принципу сомато-висцерального рефлекса, возникающего в первую очередь в зоне соответствующего кожного метамера. Известно, что большинство афферентов от внутренних органов посту­пают в ЦНС на нескольких уровнях — полисегментарно и организованы по типу двусторонней воронки: в одном органе перекрываются афференты из различных сегментов, а в одном сегменте перекрываются пути, идущие от разных внутрен­них органов. При этом включаются звенья рефлекторной дуги спинного мозга, ствола головного мозга (при воздействии на ТА лица и головы), сегментарных образований вегетативной нервной системы.

Эфферентная часть реакции осуществляется в виде возбуждения двигатель­ных и вегетативных нервных проводников с ответом со стороны внутренних орга­нов, поперечнополосатых мышц и кожи (висцеро-мышечно-кожные рефлексы).

Степень выраженности сегментарной реакции зависит от интенсивности стимула, его характеристики (возбуждающий или тормозной метод воздействия), от исходного состояния внутреннего органа и сегментарной специфичности ТА. Показано [95], что стимуляция поверхности брюшной стенки, вентральной и дорсальной поверхностей груд­ной клетки приводит к выраженному угнетению перистальтики желудка. Аналогичная стимуляция нижней челюсти или ноги её усиливает. Афферентное звено этих рефлексов состоит из соматических волокон соответствующих частей тела, а эфферентным зве­ном в одних случаях является симпатический нерв желудка, в других — ветвь блужда­ющего нерва. Соответственно переключающая часть рефлекторных дуг может распо­лагаться как на сегментарном, так и супрасегментарном уровне.

Сегментарная реакция зависит не только от места приложения раздражения, но и от исходного состояния внутреннего органа. Так, стимуляция промежности при пустом или слегка растянутом мочевом пузыре вызывает его сокращение. При растянутом мочевом пузыре такая же стимуляция вызывает угнетение его есте­ственных сокращений. Аналогичные закономерности в отношении места раздраже­ния и состояния внутреннего органа выявлены при исследованиях влияния сомати­ческой стимуляции на мозговой кровоток сомато-сердечного, сомато-адреналового и сомато-селезёночных рефлексов.

Важное значение имеет и характер наносимого раздражения. Например, не­болевая тактильная стимуляция в области груди или задних конечностей вызывает снижение импульсации в надпочечниковом эфферентном симпатическом нерве и уменьшение секреции катехоламинов мозговым веществом надпочечников. Ноцицептивная стимуляция этих же зон приводит к противоположным эффектам. Результаты приведённых экспериментальных исследований подтверждают эмпи­рически установленное важное значение основных факторов РТ — Места, Момен­та и Метода раздражения.

Большинство передаточных нейронов дорсальных рогов спинного мозга по­лучают входы как от соматических, так и висцеральных нервных волокон, что обеспечивает простейший механизм взаимного подавления сигналов, приходящих по этим волокнам. Нейрон, занятый ответом на сигнал, поступивший по кожному волокну, просто не имеет возможности ответить на сигнал, пришедший от внутрен­него органа.

Болевые (ноцицептивные) сигналы, поступающие по тонким миелинизированным (AS) и немиелинизированным (С) волокнам, конкурируют с неболевыми сигна­лами, поступающими по толстым миелиновым волокнам (А? и Ау) за возможность возбудить их общий передаточный нейрон (Т). Схема их конкурирующих взаимоот­ношений с участием нейронов желатинозной субстанции (ЖС) была предложена Melzack и Woll [131] и получила название теории воротного контроля боли (рис.4).

Обозначения:

Ab, Ay— толстые миелинизированные афферентные волокна AS—тонкие миелинизированнные ноцицептивные волокна С — тонкие немиелинизированные ноцицептивные волокна ЖС — нейрон желатинозной субстанции Т — передаточный (трансмиттерный) нейрон

Рис. 4. Схема воротного контроля боли Melzack и Woll

42

Сигналы, поступающие по А8 и С-волокнам, тормозят вставочный нейрон ЖС, в результате чего снимается его пресинаптическое торможение передаточ­ного нейрона Т — «ворота открываются». Ар и Ау волокна возбуждают нейрон ЖС, в результате чего усиливается его пресинаптическое торможение передаточ­ного нейрона Т — «ворота закрываются». В настоящее время установлено, что торможение А8 и С-волокнами нейронов ЖС осуществляется с участием суб­станции П, а в возбуждении его А? и Ау волокнами участвуют энкефалины и динорфин. Таким образом, регуляторные пептиды, участвующие в периферичес­ких механизмах развития гипералгезии и антиноцицепции, воспроизводят своё действие и на уровне ЦНС.

Механизм воротного контроля боли удовлетворительно объясняет обезболи­вающее действие стимулов, активирующих толстые миелиновые волокна. Учиты­вая морфологические данные о высокой плотности в ТА таких волокон и рецепто­ров, с ними связанных, а также возбуждение их в результате локального мышечного спазма под влиянием введённой иглы, развитие рефлекторной аналгезии (РА) объясняют механизмом воротного контроля. Однако, при стимуляции ТА возбуждаются не столько толстые миелиновые волокна, сколько тонкие миелино­вые и безмиелиновые волокна, проводящие эпикритические и протопатические болевые ощущения, поэтому теория воротного контроля не может служить впол­не адекватным объяснением общего механизма акупунктурной аналгезии.

Нейрофизиологические механизмы сегментарного уровня лежат в основе реципрокного принципа лечения, используемого в традиционной АЛ — «верх лечи через низ, а низ — через верх; левую сторону лечи через правую, а правую — через левую».

Принципу реципрокности отвечает правило «полдень-полночь», согласно ко­торому воздействуют на точки АК, находящегося по отношению к поражённому в противоположной фазе суточной активности. Правило «полдень — полночь» свя­зывает АК верхних и нижних конечностей. Воздействие на ТА возбуждающим или тормозным методом приводит к одноимённому изменению состояния возбудимо­сти мотонейронов на стороне воздействия и к противоположным изменениям их возбудимости на контрлатеральной стороне.

Такая же инверсия направленности реакции происходит при воздействии на ТА, находящиеся в мышцах-антагонистах. Например, укалывание точки BL(V) 60 (кунь-лунь), расположенной у латеральной лодыжки, вызывало снижение возбуди­мости мотонейронов медиальной головки икроножной мышцы, а такая же стиму­ляция точки KI(R) 5 (тай-си), расположенной у медиальной лодыжки, — повышение их возбудимости. Выявлены 4 варианта реципрокности, соответствующих генерато­ру локомоторной активности. При первом варианте изменения возбудимости мо­тонейронов и рецепторов происходят в мышцах-антагонистах всех 4-х конечнос­тей в противофазном режиме.

Второй вариант реципрокных координации (феномен иноходца) отличается одинаковой реакцией мотонейронов мышц-сгибателей или разгибателей и рецеп­торов, покрывающих их кожную поверхность в конечностях одной половины тела. Третий вариант — рострально-каудальная, или верхне-нижняя реципрокность (фе­номен галопа). Четвёртый вариант — дорсо-вентральной (передне-задней) рецип­рокности состоит в однонаправленном изменении возбудимости мотонейронов и рецепторов над всей разгибательной (янской) поверхностью и в противоположном направлении над сгибательной (иньской) поверхностью тела. Исходя из указанных вариантов сопряжённых реципрокных координации, выбирают место, момент и метод акупунктурного воздействия [ИЗ].

Общая реакция

развивается вследствие поступления афферентых сигналов от периферических рецепторов по спинномозговым соматическим и вегетативным путям в ретикулярную формацию ствола, подкорковые и корковые отделы ЦНС с изменением их функционального состояния и развитием комплекса нейрогуморальных, вегетативных и эмоциональных адаптационных реакций.

Функциональные взаимоотношения между кожными покровами и внутренними органами складывались в процессе эволюции. Ведущую роль при этом играли рецеп­торы наружных оболочек, подвергающиеся непосредственным воздействиям фак­торов внешней среды, особенно те из них, которые сигнализировали о возможном повреждении (ноцицепторы). Необходимость обеспечения сначала простейших, а затем и более сложных адаптационных реакций, требовала формирования регуляторных связей между экстерорецепторами и внутренними органами.

Поскольку никакая регуляция невозможна без обратной связи, в филогенезе формировались вначале двусторонние функциональные взаимосвязи между внут­ренними органами и кожными покровами по метамерному принципу. Затем в свя­зи с развитием головного мозга и дальнейшим процессом дифференцировки пери­ферической нервной системы эти связи становились более сложными.

Онтогенез повторяет основные стадии филогенеза. Структурно-функциональ­ные особенности сомато-висцеральных и висцеро-соматических механизмов ре­гуляции закладываются на ранних этапах эмбриогенеза. Кожа и нервная система формируются из эктодермы, а внутренние органы — из мезо- и эндодермы. Про­цессы дифференцировки зародышевых листков обеспечивают взаимосвязь экто-дермального нейротома с мезодермальными склеротомом, миотомом и дерматомом и мезо-энтодермальным спланхнотомом.

Изначально организуемые по метамерному принципу, эти взаимосвязи видо­изменяются и отчасти зашифровываются в результате неравномерного развития и перемещения органов в процессе превращения зародыша в плод. При этом, одна­ко, сохраняется их исходное сродство, что проявляется в дистантных, внесегментарных взаимосвязях ТА с определёнными внутренними органами. Указанные положе­ния составляют основу «эмбриональной» теории АП, предложенную R. de la Fuye в 1956 г. и получившую дальнейшее развитие [5].

Исходное близкое соседство зачатков органов и тканей в раннем эмбриогене­зе обеспечивает их биохимическую родственность в постнатальном периоде и во всём дальнейшем онтогенезе. Под биохимической родственностью подразумевает­ся прежде всего наличие на клетках единых типов и классов молекулярных рецеп­торов, которые обеспечивают существование регуляторного континуума. Очевидно, клетки взрослого организма, располагающиеся в различных сегментах тела, но происходящие из предшественников, соседствующих друг с другом в эмбриональ­ном периоде, имеют больше шансов иметь одинаковый набор мембранных рецепто­ров, обеспечивающих их более тесное, прежде всего информационное взаимодей­ствие как с участием, так и без непосредственного участия нервной системы.

С помощью регуляторного континуума может осуществляться отражение патологического процесса, происходящего в части тела или внутреннем органе, метамерно не связанных с репрезентативной AT. Например, содержание регуляторных пептидов в аурикулярных точках, соответствующих поясничному отделу позвоночника, коррелирует с выраженностью клинических проявлений пояснично-крестцового радикулита.