Глава III
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ANAMNESIS MORBI
(возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до времени курации).
При расспросе о развитии заболевания следует вести его по следующему плану:
Ø когда, где, при каких обстоятельствах началось заболевание;
Ø как оно начиналось: остро, постепенно, первые его симптомы;
Ø что предшествовало: психические травмы, недостаточный сон, плохое питание, перенапряжение, переохлаждение и т.д.;
Ø как протекало, когда впервые обратился к врачу;
Ø какое проводилось обследование;
Ø какое проводилось лечение и его эффективность;
Ø трудоспособность за период настоящего заболевания.
Характер заболевания представляется в первую очередь через подробное изложение жалоб и их динамику от начала заболевания до времени курации. Если на момент курации жалоб нет, то должно быть указано, когда они исчезли. При наличии жалоб в графе «Жалобы» все они должны иметь свое начало и развитие. Сначала излагается история основного заболевания, затем конкурирующего, затем сопутствующего и фонового. Историю заболевания рассказывает больной, а врач записывает ее после беседы. Регистрировать нужно только полезную информацию, раскрывающую характер заболевания, врачебную тактику, эффективность лечения. Для хронических заболеваний необходимо особо выделить последнее обострение.
|
|
Например: ухудшение состояния наступило две недели назад, когда после физической нагрузки (работал на даче) появились интенсивные боли за грудиной, одышка, холодный пот. Необходимо установить и выделить мотивы госпитализации больного: обострение болезни, уточнение диагноза, неэффективность предшествующего лечения.
При подозрении на инфекционное заболевание собирается эпидемиологический анамнез по следующей схеме:
Ø был ли контакт с инфекционным больным (в семье, в школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.);
Ø соприкасался ли, хотя бы кратковременно, с больными, особенно с лихорадящими;
Ø соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных;
Ø подвергался ли укусам насекомых: вшей, клещей, комаров и др.;
Ø наличие в жилище паразитов, грызунов;
Ø возможность инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользование одеждой, обувью и пр.;
Ø был ли последний месяц в отъезде, где и как долго;
Ø приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего месяца и откуда;
Ø соблюдались ли правила личной гигиены,
|
|
Ø каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз.
Глава IV
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Расспрос о жизни больного проводится по следующему плану:
Ø место рождения, выяснение условий, в которых рос
Ø и развивался больной;
Ø образование;
Ø семейное положение;
Ø жилищно-бытовые условия, характер питания;
Ø трудовой анамнез: характер труда, профессиональные
Ø вредности;
Ø вредные привычки: курение, прием алкоголя, наркотиков и др.;
Ø перенесенные заболевания: только перечисляются без подробностей ранее перенесенные заболевания, начиная с детского возраста, если возможно с указанием их даты; заболевания, которые указывались в anamnesis morbi, здесь не упоминаются;
Ø отдельно выделяется, перенес или нет вирусный гепатит, туберкулез, опухоли;
Ø гинекологический анамнез для женщин: менструальный цикл (начало, характер, нарушения цикла, менопауза), количество беременностей, их разрешение (роды, выкидыши, аборты);
Ø гинекологические заболевания, последний осмотр гинеколога и его результат;
Ø у мужчин интересуемся освобождением от службы в армии по состоянию здоровья;
Ø наследственность;
Ø аллергологический анамнез;
Ø переносимость принимаемых когда- либо лекарств;
Ø гемотрансфузии, донорство;
Ø профилактические прививки;
Ø контакт с инфекционным больным, пребывание за границей последние 3 месяца.
Глава V
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS)
5.1. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО
Ø температура тела;
Ø общее состояние;
Ø сознание;
Ø положение;
Ø состояние органов чувств;
Ø телосложение, рост и вес, питание, распределение подкожного жирового слоя;
Ø лицо и шея, щитовидная железа;
Ø кожа, подкожная клетчатка, видимые слизистые;
Ø волосы и ногти;
Ø склеры;
Ø лимфатические узлы;
Ø костно-мышечная система;
Ø зев, миндалины;
Ø молочные (грудные) железы.
СОСТОЯНИЕ больного расценивается как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее (состояние клинической смерти). Общее состояние оценивается по:
- состоянию сознания;
- положению больного;
- внешнему виду больного (габитус);
- состоянию кожных покровов (окраска, отечность).
СОЗНАНИЕ может быть ясным или в различной степени нарушенным. Следует различать следующие степени нарушения сознания: угнетение сознания (ступор, сопор, кома) и возбуждение (эйфория, бред, галлюцинации).
ПОЛОЖЕНИЕ больного может быть: активное, пассивное, вынужденное. Вынужденное положение следует конкретизировать. Больной принимает это положение для облегчения своего состояния, уменьшения болезненных ощущений, одышки.
СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ ЧУВСТВ: зрение, слух, обоняние, осязание оценивается по данным опроса (со слов больного).
ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ: оценивается на основании роста, веса, степени развития мускулатуры; конституция определяется согласно принятой классификации по М.В. Черноруцкому: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое. Для определения типа телосложения необходимо учитывать взаимоотношение между ростом и весом; степень развития подкожной жировой клетчатки и мышц; взаимоотношение между продольными и поперечными частями тела; между грудным и брюшным отделом туловища; форму и длину шеи, выступание кадыка, форму грудной клетки (взаимоотношение между переднезадним и боковым размерами, надчревный угол, выстояние лопаток); взаимоотношение между туловищем и конечностями. Питание больного определяется по степени выраженности подкожного жирового слоя. Для этого надо взять пальцами кожную складку на уровне пупка или в боковых отделах грудной клетки. Питание расценивается как удовлетворительное, если толщина складки от 1 до 3 см; пониженное, если толщина меньше 1 см и повышенное (чрезмерное), если более 3 см. Необходимо обратить внимание на равномерность развития подкожного жирового слоя. Общее ожирение, кахексия.
|
|
ГОЛОВА. Осмотр головы позволяет выявить изменения ее размеров и формы врожденного и приобретенного характера. Увеличение размеров черепа отмечается при водянке мозга (гидроцефалии). Уменьшение размеров черепа (микроцефалия) наблюдается у лиц с врожденным умственным недоразвитием. Квадратная, уплощенная сверху, с выдающимися лобными буграми голова может свидетельствовать о врожденном сифилисе, рахите. Движения головы пульсирующего характера наблюдаются при недостаточности аортального клапана сердца (симптом Мюссе). Череп – оцениваются размер и форма черепа. Лицо - обратить внимание на выражение лица, мимику, симметрию, непроизвольные движения, отек, наличие патологических образований. Одутловатое лицо – при почечной патологии, при частых приступах кашля, при сдавлении сосудов средостения. Характерные типы лица для некоторых заболеваний. Например: «митральное лицо», лунообразное лицо, «лицо Гиппократа» (facies Hyppocratica) — характерно при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости, таких, как перитонит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д. Отличительные черты: запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная, с синюшным оттенком и покрытая каплями холодного пота кожа лица и т.д.
ГЛАЗА. Положение глазных яблок – симметричное, отклонение их кнутри или кнаружи (одного или обоих глазных яблок). Обратить внимание на - положение век относительно глазных яблок: нет ли расширения или сужения глазных щелей (симметричное, асимметричное),
- отек век и изменение окраски век (покраснение),
- нарушение смыкания век.
Конъюнктивы и склеры. Попросите больного посмотреть вверх и, оттянув при этом нижние веки большими пальцами книзу, осмотрите склеры и конъюнктивы век, сосудистый рисунок, наличие узлов. Склеры оцениваются как чистые, субиктеричные и иктеричные (желтушные), инъецированные, когда хорошо видны кровеносные сосуды.
|
|
Зрачки. Обратите внимание на:
- размеры и форму зрачков, их симметричность;
- расширены ли зрачки (если их диаметр превышает 5 мм- при коме, отравлении атропином) или они сужены (диаметр меньше 3 мм- при уремии, опухолях мозга);
- реакцию зрачков на свет.
НОС. Увеличен при акромегалии, провалившийся – при гуммозной форме сифилиса.
ПОЛОСТЬ РТА. Осматривается при хорошем освещении с помощью шпателя. Оцениваются цвет губ, слизистой полости рта, щек, подъязычной области, десен (в норме розовый); высыпания, налет в области зева и миндалин, выступание миндалин за небные дужки, наличие гнойных пробок в них. Состояние зубов (количество, цвет, форма, расположение), необходимость лечения.
Язык – симметричность, цвет, влажность, чистота, состояние вкусовых сосочков. Пальпация – наличие уплотнений. Увеличен при микседеме и акромегалии; «лакированный» язык – при раке желудка, пеллагре и спру; Гунтеровский глоссит – при В12-фолиеводефицитной анемии.
ШЕЯ. При осмотре шеи обратите внимание на симметричность, ее размер, наличие опухолевидных образований и рубцов, пульсацию сосудов (1- резко выраженная пульсация сонных артерий «пляска каротид» при недостаточности клапана аорты; 2- пульсация и набухание шейных вен, так называемый положительный венный пульс, выявляемый при недостаточности трехстворчатого клапана), местную выраженную отечность шеи - «воротник Стокса». Область расположения щитовидной железы осмотрите при боковом освещении: для этого слегка наклоните голову больного назад и осмотрите область, располагающуюся под перстневидным хрящом.
Пальпация щитовидной железы – слегка наклонить голову больного назад, поместить большие пальцы обеих рук на яремную вырезку и попросить больного проглотить слюну (выпить глоток воды), смещая пальцы за движением щитовидной железы (вверх и вниз). Перешеек удается пропальпировать часто, но не всегда; боковые доли железы располагаются по обеим сторонам перешейка и имеют более плотную консистенцию. В процессе исследования отодвигаем передние ножки грудинно-ключично-сосцевидных мышц, определяем болезненность при пальпации.
Различают 5 степеней увеличения щитовидной железы:
• 0 степень — железа не видна и не пальпируется.
• I степень — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотании.
• II степень — во время глотания видна и хорошо прощупывается щитовидная железа, но форма шеи не изменена.
• Ш степень — железа заметна на глаз при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид “толстой шеи”.
• IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи.
• V степень — зоб огромных размеров, со сдавлением соседних органов.